icu脓胸病例汇报--培训课件.ppt

10 * 10 * 10 * 10 * 描述：双侧胸廓对称，右肺肺纹理增重紊乱，右下肺野可见多发条索影，左肺野透过度减低；左侧肺门显示不清，右肺门及纵隔明显右移，气管向右偏曲，心影大小、形态显示不清；侧膈面光滑，左侧膈面及双侧肋膈角显示不清。 印象：左侧大量胸腔积液； 纵隔移位； 右肺纹理增重 胸片 重症肺炎 胸腔积液 Ⅰ型呼吸衰竭 窦性心律失常　 肺部阴影 肺部肿瘤？ 转入诊断 结核性胸膜炎：多见于青壮年，伴有胸痛及结核中毒症状；胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白多＞40g/L，ADA增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性 恶性胸腔积液：以45岁以上中老年人多见，有胸痛、血痰、消瘦症状；胸水血性、量大、增长迅速，CEA增高；胸水脱落细胞检查及胸膜活检等可见肿瘤细胞 胸腔积液的鉴别 类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸；先有炎症症状、体征后有胸腔积液；外观呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低 10月23日转入后立即给予无创呼吸机辅助通气，模式（S/T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O, f:12次/分，吸氧浓度：65%），因患者喘憋较重，更换为经鼻高流量吸氧（吸氧浓度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以左侧肩胛下脚线第9肋间为穿刺点给予置管，引流出黄色脓性胸水并送检。 药物给予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）针３．０，ｉｖｇｔｔ，ｑ８ｈ＋莫西沙星针０．４，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ 治疗经过 胸水常规：外观 黄色浑浊 李凡他（+++） 细胞数28403.00/ul，白细胞数25840.00/ul，单个核细胞25%，多个核细胞75% 胸水生化：总蛋白 64.40(g/L)；氯 89.8(mmol/L)；血糖 0.10(mmol/L)； 胸水：乳酸脱氢酶 3773(U/L)；腺苷脱氨酶 75(U/L)； 胸水细菌涂片及染色:未见细菌; 胸水抗酸染色：萋-尼氏抗酸杆菌阴性。 胸水真菌涂片及染色：未见真菌孢子及假丝。 胸水CEA：1.41。 10月24日，患者诉呼吸困难明显减轻,咳嗽时左胸疼痛。查体：BP 104/65 mmHg,SPO2 98%,R 23次/分，听诊右肺呼吸音粗，背段可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，左肺呼吸音明显减弱。因考虑脓胸为肺内感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考虑可能为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或厌氧菌等病原菌，故更换抗感染药物为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g q6h联合万古霉素 1.0g q12h。呼吸支持方面继续经鼻高流量吸氧，并于当日于左侧腋前线第三肋间穿刺置管，持续生理盐水冲洗引流 血气分析：血液酸碱度 7.45；二氧化碳分压 39(mmHg)；氧分压 73(mmHg)；乳酸 1.0(mmol/L)； 血常规：白细胞 24.95 ×109/L ；中性粒细胞% 92.9(%)；血红蛋白 106.00(g/L)；血小板 355 ×109/L PCT：5.11ng/ml。 10月24日检查 巨细胞病毒抗体检测IgG 阳性，巨细胞病毒抗体检测IgM 阴性。肺炎支原体抗体IgG 103.03阳性；肺炎支原体抗体IgM 阴性；衣原体抗体测定IgM 阴性 血G试验48.67pg/ml（-） GM试验：0.16（-） 肺CT：双肺可见多发类圆形结节,及磨玻璃影,左侧胸腔积液,左侧叶间包裹性积液 10月25日，患者未诉胸痛，活动后仍有喘憋。查体：T 37.3℃，P102次/分，R37次/分，BP140/85mmHg，经鼻高流量吸氧（吸氧浓度：40%，吸氧流速：50L/min），左侧呼吸音低，右肺中下肺野可闻及湿啰音，心率102次/分。肺CT双肺结节考虑为感染，不考虑为转移瘤。继续给予泰能0.5g，ivgtt，q6h联合万古霉素 1.0g，ivgtt，q12h抗感染治疗，持续左侧胸腔冲洗治疗 血气分析：血液酸碱度 7.46；二氧化碳分压 34(mmHg)；氧分压 78(mmHg)；乳酸 0.8(mmol/L)；实际碳酸氢根 3.1(mmol/L)，剩余碱：0.4（mmol/L)； 血常规：白细胞 17.68×109/L ；中性粒细胞% 85.6(%)；血红蛋白 108.0(g/L)；血小板 372×109/L PCT：3.00ng/ml 10月25日检查 10月26日，结合CT考虑患者左侧胸腔已出现粘连，为防止患者左侧胸腔出现更加严重的粘连影响肺功能，故经患者及家属同意，于当日12时50分全麻下行“VSTA左侧脓胸廓清，纤维板剥脱术”，术中探查见“左侧胸腔广泛粘连，局部包裹性脓性积液，左肺顺应性差，左肺萎陷，脏、壁层胸膜表面早期广泛纤维板形成，并附着大量黄白色脓苔。手术结束返回病