感染性休克指南解读与再思考--培训课件.ppt

结合指南再认识-----忽视微循环 血压与微循环 （2）血压在病理状态下与微循环的关系不一致，挂档现象 结合指南再认识-----关于病原学证据 部分感染性休克找不到病原学证据，部分尸检才找到 始终找不到证据，有证据的意义不大 错过了找证据的时机，病程太长，抗生素使用较乱 医疗条件限制：设备、技术、人员 人为因素干预太多：家属，上级医生，经济 病情变化太快 结合指南再认识-----实验室指标误读 血象：很多感染性休克患者不高，就象体温正常一样。 乳酸:不高不证明没有微循环障碍，微循环改善后乳酸才升高,乳酸高低 应结合疾病病理生理和其它指标综合分析 血糖 ：高不一定是糖尿病，也不一定不是。 肾功能：正常不一定没有肾功衰，请注意尿量。 肝功能：早期白蛋白，酶学等尚可，明天就大变样。 肌钙蛋白：高，不一定有心梗。 结合指南再认识-注意代谢变化（血糖，酸碱，电解质） 血糖：血糖高引起高渗，脱水，产生乳酸，容量不易控制, 感染不易控制，休克不易纠正 酸碱平衡：早期为呼碱、代酸，后期为呼酸、代酸，或其他混合性酸碱平衡失调。 电解质：低血压就会高钾吗？ 感染性休克患者低血压往往出现低钾、低钙 休克中晚期往往出现严重电解质紊乱 结合指南再认识-----忽视脏器损害（心、肾） 心脏：感染性休克致心脏低灌注，引起心肌梗塞，中毒性心肌炎，心功能衰竭。 肾脏：休克、肾脏低灌注、炎症因子引起肾脏血管痉挛， 微循环障碍等导致肾功能衰竭 器官损害：感染性休克导致脏器损害持续 数天至数周不等，甚至出现不可逆的损伤 结合指南再认识-----对指南几点不同看法 早期复苏： 液体能量化吗？受到年龄，心脏，病程影响。 感染程度及类型差别太大。同样压力指标能一样吗？ 压力指标的时间不同，机体代谢指标能一样吗？ 激素：一定等到穷途末路时用吗？例如：重症肺炎，病毒感染、血液肿瘤及免疫风湿性疾病，长期服用激素支气管哮喘的患者，激素应加大剂量、早期应用液体治疗药物选择上，建议选用从优原则血管活性药物、血管加压素有多大作用？ （1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。 复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg， 病例 一 曾**，男 ，43岁，因“外伤致左下肢肿痛、活动受限1小时”2013年11月11日入住骨科。体检及骨科治疗：左大腿肿胀，左大腿根部及腹股沟区皮肤有青紫，压痛，左小腿肿胀，左小腿后方可见长约7cm不规则伤口，深至肌肉表层，活动性渗血。急诊行清创缝合，13日出现高热39.7℃，行彩超检查见左小腿伤口周围组织内有积气，结合伤口有异味，考虑为气性坏疽，立即行再次伤口清创术，术中休克BP:60/30mmHg,神志不清，少尿，经全院会诊后转我科。 诊断：1.左下肢气性坏疽 伤口扩创术后 2.感染性休克 3.急性肾衰竭 4.急性肝衰竭 5.中毒性心肌炎 病例 一 入科后立即行扩容升压治疗，同时行多部位组织培养（血培养，痰培养，分泌物培养，深部组织培养等），机械通气等：按EGDT,6小时内予以4500ml晶体,1000胶体。红细胞悬液1200ml、血浆1200ml、冷层淀10U。抗生素为青霉素+奥硝唑（1小时内）。去甲肾上腺素1.2-2ug/kgmin，血压控制100-120/60-75mmHg。CVP10-14mmHg，尿量平均每小时150-200ml,血糖控制：8-10mmol/l。血生化WBC:16.26×109N%:89.66%,Hb:65.6g/L,Hct:0.192PCT>100ng/ml.BUN10.38mmol/L,CR： 240.4umol/L. 心肌酶谱：肌钙：5.71ug/L。 Lac 9.9mmol/l。总胆408.4umol/l,直胆223.8umol/l。胸片正常，伤口分泌物回报示：产气荚膜梭菌及粪肠球菌生长.依据药敏结果更换抗生素，经治疗后血压逐渐稳定，去甲肾上腺素逐渐减停，乳酸恢复正常。 病例 一 讨论： 1、早期复苏成功，为患者预后打好了基础 2、病因治疗：入科后10min内行多部位组织培养，30min内抗生素干预（青霉素+奥硝唑），同时急诊行高压氧治疗，第一天Q8H，以后每天一次达一周之久。同时随时伤口换药，持续双氧水冲洗。 3、呼吸机治疗干预早，同时注意VAP发生，72h予以脱机。尽管循环不稳定，呼吸频率较快，但随着感染的控制，呼吸逐渐好转。 4、激素未予以使用。 5、