儿科护理学第九章2-课件.pptVIP

第四节 出血性疾病 特发性血小板减少性紫癜 概述 特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）是一种自身免疫性出血综合征，也称自身免疫性血小板减少，是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。 本病是血小板减少性疾病中最常见的一种，临床特征为自发性皮肤、粘膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板计数减少、生存时间缩短和抗血小板自身抗体出现。 可分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童，慢性型多见于40岁以下的女性，男女之比约为1：4。 病因与发病机制 病因未明，可能与下列因素有关： l．感染 约 80％急性 ITP病人，在发病前二周左右有上呼吸道感染史；慢性ITP病胀因感染而使病情加重；此外，病毒感染后发生的ITP病人血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物，且抗体滴度及免疫复合物水平与血小板计数和寿命呈负相关。这些均证明见与细菌或病毒感染密切相关。 2．免疫因素 急性型多发生在病毒感染恢复期，目前多认为是病毒抗原吸附于血顺表面，改变血小板抗原性，导致自身抗体形成，使血小板遭到破坏；慢性型是血小板抗体作用于血小板相关抗原，造成血小板破坏、这是导致血小板减少的主要原因。目前研究发现ITP的发生还与T细胞功能障碍有关。 3．肝、脾因素 体外培养证实，脾是ITP病人血小板相关抗体（PAIg) 的产生部位，被抗体结合的血小板其表面性状发生改变，在通过脾时容易在脾窦被滞留，因而增加了血小板在脾滞留的时间以及被单核一巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性。肝在血小板的破坏中的作用与脾类似。发病期间血小板寿命明显缩短，仅约l－3天（正常血小板平均寿命为7－11天），急性型更短。 4．其他因素 慢性型多见于女性，青春期后及绝经期前易发病，可能与雌激素抑制血小板生成及促进单核一巨噬细胞对抗体结合血小板的破坏有关；毛细血管脆性增高可加重出血。此外，有研究表明ITP的发生可能受基因的调控。 临床表现 l．急性型 多见于儿童，80％以上病人起病前 l－2周有呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急，常有畏寒、发热，皮肤、鼻、牙龈及口腔粘膜出血较重，皮肤可有大片瘀斑、血肿，常先出现于四肢，尤以下肢为多。 当血小板低于 20 X 109／L时可有内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血等。出血量过大或范围过广者可出现不同程度的贫血、血压降低或失血性休克。 颅内出血是致死的主要原因。急性型病程多为自限性，常在数周内恢复，少数病程超过半年转为慢性。 2．慢性型 以40岁以下女性多见。起病缓慢，出血症状相对较轻，常反复发生皮肤粘膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过多较常见，每次发作常持续数周或数月、甚至数年，长期月经过多可出现贫血。部分病人可因感染等致病情突然加重，出现广泛而严重内脏出血。反复发作者常有轻度脾大。 实验室及其他检查 1．血象 急性型发作期血小板常低于 20 X 109／L，慢性型常为（30－80）X 109／L 。血小板平均体积偏大，易见大型血小板，血小板功能多正常。 2．骨髓象 巨核细胞增加或正常。急性型幼稚巨核细胞比例增多，胞体大小不一，以小型多见；慢性型颗粒型巨核细胞增多，胞体大小基本正常。有血小板形成的巨核细显著减少（＜30％）。 3．其他 束臂试验阳性、出血时间延长、血块收缩不良；80％以上ITP病人PAlg（多为PAIgG）和血小板相关补体（PAC3）增高，缓解期可降至正常值。90％以上病人血小板生存时间明显缩短。 诊断要点 主要根据广泛的出血症状；多次检查血小板计数减少；脾不大或轻度大；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；以及具备下列五项中任何一项：①泼尼松治疗有效；②脾切除治疗有效；③PAlg阳性；④PAC3阳性；⑤血小板生成时间缩短，即可作出诊断。 治疗要点 1．一般疗法： 2．肾上腺糖皮质激素： 为首选药物，近期有效率约为 80％。 3．脾切除 可减少血小板抗体产生及减轻血小板的破坏。脾切除有效率约为70％－90％，无效者对糖皮质激素的用量亦可减少。 适应症为糖皮质激素治疗 3－6个月无效者；出血明显，危及生命者；泼尼松有效，但维持剂量必须大于30mg／ d者；不宜用糖皮质激素者；51Cr扫描脾区放射指数增高者。 禁忌证为年龄小于2岁；妊娠期或因其他原因不能耐受手术者。近年来，有学者以脾动脉栓塞替代脾切除。 4．免疫抑制剂 一般不作首选。用于以上疗法无效或疗效差者，可与糖皮质激素合用提高疗效及减少糖皮质激素的用量。 5．输血及血小板悬液 仅用于危重出血或脾切除术。 6．其他 常用护理诊断、措施及依据 有损伤的危险：出血 与血小板减少、血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有关。 （l）病情监测 应注意出血部位和出血量，观察病