肺栓的治疗.-课件.pptVIP

肺血栓栓塞症的诊断治疗 长江大学附属医院呼吸内科 黄晓霞 王 为 肖 卫 定义 肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。 引起PTE的血栓约有68--95%来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。 临床表现 急性肺栓塞是内科急症，发病突然，病情凶险，误诊漏诊死亡率高，慢性肺栓塞主要由反复发生小范围的肺栓塞所致，早期表现不明显，经数月至数年可引起肥动脉高压。临床以急性为主。 临床表现 1.症状： 1.）呼吸困难 （80—90%）是最常见的症状,呼吸困难的程度和持续时间和栓子大小有关,可多次突发呼吸困难,呼吸频率可达40—50次. 2.）胸痛 （60—88%）常为钝痛,或胸骨后压榨性痛,的和呼吸有关的胸膜痛. 2.体征： 1.）呼吸急促 （70%）， R20次/分 2.）心动过速（30—40%） 3.）血压下降，休克 4.）发热（43%） 5.）紫绀 （11—16%） 6.）胸腔积液的相应体征（24—30%） 7.）肺部可闻及哮鸣音或细湿罗音 8.）肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音 3.深静脉血栓的症状和体征 患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。 胸部X线平片 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全； 肺动脉高压征象如：右心室增大，肺动脉段突出，肺动脉扩张等， 患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。 血浆D－二聚体（D－dimer） D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，D－二聚体对PTE诊断的敏感性达92％～100％， 在临床应用中，D－二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，可作为筛选检查,若其含量低于500?μg／L，可基本除外急性PTE。 螺旋CT增强和电子束CT造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。 PTE的直接征象:肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征）， 间接征象:肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。 磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。 肺动脉造影 其敏感性约为98％，特异性为95％～98％。是诊断的金指标,但有一定的风险,目前更趋向于CT增强检查. PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。 深静脉血栓的辅助检查 超声技术： MRI：对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90％～100％， 肢体阻抗容积图（IPG）： 放射性核素静脉造影： 静脉造影 诊断方案 诊断要点 正确的诊断和治疗可显著降低死亡率，最主要的要有诊断意识。 肺栓塞的临床分型 大面积PTE 临床上以休克、低血压和晕厥为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外其它原因所致血压下降。 呼吸困难可为突出症状 严重者可猝死。 非大面积PTE： 不符合上述大面积PTE标准的PTE。 此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱（舒张期右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm）或在临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE。 慢性肺血栓栓塞症 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 有慢性肺动脉高压的临床表现，后期有右心衰竭，影像学证实肺动脉阻塞，常可发现DVT的存在，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准 鉴别诊断 冠心病 肺炎 主动脉夹层 其它原因所致的胸腔积液 其它原因所致的晕厥 其它原因所致的的休克 治疗 急性PTE的治疗 1.一般处理　对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化.