高血压患者管理治疗工作规范-课件.pptVIP

高血压患者管理治疗工作规范（试行） 南涧县疾病预防控制中心 2010年4月 报告内容 目标 保障措施 患者筛查与发现 患者随访管理 患者自我管理 血压控制效果评估 服务流程 考核与评估 高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压患病率达18.8%，与1991年相比，患病率增长31%，患者增加7000多万。 我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估计全省有高血压患者近700万。 目标 （一）总目标 全面推行高血压防治规范化管理，提高各级医生对高血压患者的管理能力及患者的自我保健和防治技能，有效提高患者的治疗依从性及生活质量，以达到提高高血压患者的知晓率、治疗率及控制率，保护人民健康，降低疾病负担，促进社会和谐发展。 目标 （二）分目标 1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高10-20％，血压控制达标率提高10-20％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。 目标 2．建立首诊测血压和和血压登记建档制度，推行定期测压措施并扩大测压范围，了解本地区高血压及其并发症患病率，及时采取措施，降低高血压严重并发症的发生率。 3．通过明确高血压分级管理的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。 保障措施 （一）机构、职责 1.卫生行政部门 领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。 保障措施 ２、县疾病预防控制中心 （1）负责本县社区高血压综合防治工作，根据全县计划安排制定本县年度工作计划并组织实施； （2）对社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术； （3）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压防治的策略与措施； 保障措施 （4）对辖区内高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估； （5）收集、整理和分析本县高血压防治工作实施情况，发现问题时及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。 保障措施 3. 综合医院 （1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案； （2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理； （3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压临床诊疗技术指导与培训； （4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。 保障措施 4. 基层卫生服务机构 负责组织实施辖区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。 （1）掌握辖区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案； 保障措施 （2）开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能培训，促进辖区人群掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯； （3）通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出高血压患者； 保障措施 （4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，评估患者病情和管理效果； （5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方； 保障措施 （6）督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗； （7）早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治； （8）对辖区高血压防治工作进行质量控制和效果评价； 保障措施 5.健康教育部门 （1）为开展社区高血压防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导； （2）探索社区高血压防治健康教育的方法，并