经腋下小切口手术治疗肺大疱合并自发性气胸18例体会.doc

经腋下小切口手术治疗肺大疱合并自发性气胸18例体会 吴贵勇 （贵州铝厂职工医院外二科 贵州贵阳 550058） 【摘要】目的探讨经腋下小切口开胸加胸膜固定术在治疗肺大疱合并自发性气胸手术中的应用。方法　对2005年1月-2010年6月采用腋下小切口治疗肺大疱合并自发性气胸病18例临床资料进行回顾性分析 。结果　本组18例术后3~6 d拔除胸腔引流管,，术后肺全部复张均治愈，切口均一期愈合,随访无气胸复发病例。结论　经腋下小切口手术手术治疗自发性气胸具有安全，创伤小，恢复快，疗效，疗效肯定的优点，是自发性气胸外科治疗较好的方法。 【关键词】肺大疱；自发性气胸；腋下小切口 自发性气胸是呼吸科的常见疾病，内科多以观察，穿刺抽气，胸腔闭式引流为主。自2005年1月-2010年6月采用腋下小切口开胸加胸膜固定术治疗肺大疱合并自发性气胸18例。效果满意,现报道如下。 1 临床资料 1·1　一般资料 本组18例,全部为男性，年龄18岁~62岁,平均年龄31岁,气胸发生在右侧13例,左侧5例,双侧1例。气胸肺压缩20%~90%,首次发作者5例,均发作次数1~3次,病史2天至10个月, 15例均为术前经多次胸穿抽气或行胸腔闭式引流1周以上无效或经保守治疗愈合后复发。术前胸部CT显示肺大泡8例。 1·2　手术方法　本组18例均行手术治疗。全身麻醉后行双腔气管插管,取健侧卧位,腋下垫枕，术侧上肢向头部适度上举并固定在头架上，取第4或第5肋间，沿腋后线背阔肌前缘斜向下划线并止于腋前线附近胸大肌外侧缘，长约8~15cm，切开皮肤、皮下组织、稍加游离背阔肌前缘并用拉钩将其向后牵拉，沿前锯肌纤维方向用电刀切开至肋间肌表面，经肋间切口进胸，用小号胸廓牵开器进胸，缓慢撑开，可容术者单手进胸，以单手加长柄器械操作为主。。待患侧肺全部萎陷后，用肺叶钳钳夹肺组织反复探查，长电刀头松解粘连，粘连处多位于穿刺引流部位。术中发现18例均有肺大疱，其中上肺13例，中下肺3例，全肺散在2例，肺漏气处有15例为与胸顶部粘连的肺大疱破裂，有3例为与胸壁局部粘连附近的肺大疱破裂所致，肺大泡最大直径5 cm，最小0.5 cm。2 cm者采用单个结扎和缝扎，肺大疱呈连珠状或基底部2 cm者，基底部用3-0无损伤线间断褥式交锁缝合结扎，限制肺复张的肺表面纤维膜，则手术剥离纤维膜，对肺复张无影响的，无需特殊处理。全部病例关胸前均以干纱布球反复摩擦胸膜，行胸膜行胸膜固定术，冲洗胸腔后用2.5%络合碘纱布球涂擦整个壁层胸膜、隔面、纵隔面及肺表面，术后置胸腔引流管一根于下胸腔后逐层关胸。 2 结果　 　全组手术顺利，无手术死亡，手术时间70~120分钟，平均100分钟，出血量100 ml，全组未输血，术中证实均为肺大疱破裂，无肿瘤、结核等病因。肺大疱多位于肺上叶尖段和肺下叶背段，少数多发者肺上叶、中叶、下叶均可见肺大疱。术后肺全部复张,无肺漏气及伤口感染等并发症。拔管3~ 6天,出院前复查胸片，均复张满意，随访6~24月无复发。 3 讨论 .肺大疱破裂引起的自发性气胸（sp）是较常见的胸科疾病，分为原发性自发性气胸（psp）和继发性自发性气胸（ssp）。psp好发于年轻瘦长形男性，其原因可能为先天性性泡性囊肿破裂、肺泡内空气进入胸膜腔引起。ssp为后天性，并发于肺炎、慢性支气管炎和肺气肿，因综末非呼吸性细支气管的炎症、水肿形成局部的阻塞性活瓣作用，使其远端肺泡腔不断增大，肺泡内压力增高，最后使肺泡间隔断裂而融合为一个大气泡，破裂后形成自发性气胸。 自发性气胸主要的治疗方法是尽快完全地使萎缩的肺组织复张，恢复肺功能，祛除病因，防止复发，以往多采用胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等内科保守治疗，其复发率较高。目前多主张积极的外科手术治疗。手术治疗具有操作简单，并发症少，不易复发等优点。 目前许多作者认为肺大疱发生两次以上自发性气胸，初发性气胸经闭式引流无效，观察7~10 d肺持续漏气，自发性血气胸出血量较大者均应积极外科手术治疗。肺气肿产生的肺大自行愈合的可能性很小，应该早期手术，改善肺功能。但较严重的慢性阻塞性肺气肿（COPD）患者，则应该考虑行肺减容术。 传统的手术方式为后外侧切口，其损伤较大，横断肌肉多，出血多，开关胸过程繁杂，手术时间长，术后伤口疼痛剧烈，不利于术后咳痰及呼吸功能锻炼。背部切口易受压，愈合慢，愈合后切口疤痕明显。选择腋下小切口作为治疗自发性气胸的优点：（1）切口小，切断胸壁肌肉少，不用切断肋骨，创伤小，出血少，手术时间短。（2）伤口疼痛轻,，有利于术后主动咳痰，胸部物理治疗，减少肺不张等并发症。（3）手术中背部肌肉不用切断，术后肩关节活动影响较小。(4)切口靠近病变周围，利于术中操作。（5）如果术中发生意外，随时可将切口沿肋间延长，方便操作。（6）术后切口并发症少，切