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腹腔镜胆囊切除术后胆瘘6例分析 艾万军（1）汤志刚（2） 【摘要】 目的：总结腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的预防与诊治经验。方法：回顾性分析我院2000年6月～2009年6月285例腹腔镜胆囊切除术后并发胆瘘的临床资料。结果： 285例腹腔镜胆囊切除后并发胆瘘12例，发生率2.1％，单纯引流治愈5例，二次手术胆肠吻合治愈1例。无死亡病例及远期并发症。结论：胆瘘是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症之一，早期发现、正确处理是获得良好效果的关键。掌握好腹腔镜胆囊切除术的适应症和禁忌症，努力提高手术操作技能是避免腹腔镜胆囊切除术后胆瘘发生的关键。 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 胆瘘 自2000年6月～2009年6月我院行腹腔镜胆囊切除术（LC）285例，术后并发胆瘘6例，发生率2.1％。单纯引流治愈5例，二次手术胆肠吻合治愈1例。无死亡病例及远期并发症。现报告如下： 临床资料： 1. 一般资料 285例中男性102 例，女性183例，年龄28～62岁，平均年龄58岁。既往有腹部手术史者2例（阑尾切除、子宫切除各1例）。慢性结石性胆囊炎210例，急性结石性胆囊炎例52，胆囊息肉23例。 2. 方法 本组均采用气管内插管静脉复合麻醉，常规CO2气腹，气腹压力保持在12～16mm，早期采用四孔法，2006年以后采用三孔法。胆囊三角的处理用电钩剥离与止血钳“撕扯”并用。胆囊于剑突下切口取出。早期（2004年以前）常规放置引流管，之后视术中情况而定。 3.结果 本组术后发生胆瘘6例，胆瘘最早出现在术后4小时，最晚出现在术后24小时。引流量最小20ml/天，最多520ml/天，平均80ml/天。引流持续时间7～28天。其中5例在有效抗生素及必要营养支持的同时单纯引流，未行二次手术胆瘘自愈（引流时间最短3天，最长12天， 陕西省镇安县妇幼保健院外科 （711500） 陕西省商洛市中心医院外二科 （726000） 平均6天）。另1例引流28天后胆瘘停止，拔除引流管后半月发生梗阻 性黄疸，剖腹探查发现胆总管炎性狭窄，行胆肠吻合术治愈。无死亡病 例。 讨 论 与传统开腹手术比较，LC具有创伤小、痛苦少、恢复快等诸多优点，是治疗胆囊良性病变的首选手术方式。随着LC手术技术的推广普及，多数县级医院已能独立完成该项手术。但手术技术的熟练程度参差不齐，存在着较高的潜在风险。特别是独立开展手术早期，中转开腹及手术并发症发生率都相对较高。现就LC术后胆瘘的相关问题讨论如下： 1.术后胆瘘的原因 LC术后胆瘘的发生率为1％（1），其发生的主要原因为术中损伤肝外胆管，其次为胆囊管残端钛夹脱离及胆囊床电凝不彻底至迷走胆管漏胆。损伤的肝外胆管可为胆总管、肝总管、左右肝管损伤、副肝管及迷走胆管。损伤的形式可为胆管撕裂伤、胆管穿洞性损伤及横断伤、胆管部分或全部钳闭（2），除胆管部分或全部钳闭不引起胆瘘外，其他损伤均可引起术后漏胆。损伤的发生率与术者的技术熟练程度密切相关。本组6例术后胆瘘有5例发生于2005年以前（发生率5/112），其中1例二次手术者发生于2002年。2005年以后仅发生1例(发生率1/173)，发生率明显降低。也印证了手术者技术熟练程度与手术并发症发生率之间的反比关系。 2.临床表现 胆瘘的临床表现与所损伤胆管的直径、胆管损伤的大小及是否放置引流管密切相关。在放置引流的患者中可及时发现引流液中含有胆汁甚或全为胆汁，易于早期发现。引流量自20ml/天～520ml/天不等，引流时间3～28天不等。引流量小于100ml每天，持续时间小于一周者可能系小的胆管损伤，反之则可能为较大胆管损伤；未放置引流管的病例不易早期发现，其主要表现为上腹疼痛、高热乃至黄疸。查体出现腹膜刺激症。B超或CT可发现肝下间隙积液。不典型患者可表现为腹胀、低热并进行性加重。 3.术后胆瘘的诊断 对放置引流管的患者胆瘘易于诊断，只要引流出胆汁即可诊断为术后胆瘘；而未放引流管的胆瘘患者术后早期即出现剧烈上腹疼痛、发热甚至黄疸。查体腹部出现腹膜刺激症，B超或CT发现肝下间隙积液，即应高度警惕胆瘘的可能。如腹穿抽出胆汁即可确诊。有条件者还可行放射性核素肝胆管造影检查，如发现含有核素的胆汁外漏亦可确诊（1）。另外，ERCP和PTC均可了解胆管损伤的部位及程度，可用于诊断困难者。 4.术后胆瘘的治疗 胆瘘的治疗与所损伤胆管的直径、胆管损伤的大小及是否放置引流管密切相关。对放有引流管的小的胆管损伤（指所损伤胆管的直径和或胆管被损伤的缺损范围小）只需在有效抗生素及必要营养支持的同时确保引流通畅即可，毋须过多干预；大的胆管损伤（指所损伤胆管的直径和或胆管被损伤的缺损范围大）和未放置引流管的小的胆管损伤须及时剖腹探查。另外，对于术后引流时