腰椎病(入院记录).docVIP

入 院 记 录 姓 名： 木木木 出生地： 山东高密 性 别： 女 职 业： 工人 年 龄： 46岁 入院时间： 2012-06-13 14:40 民 族： 汉族 记录时间： 2012-06-13 16:00 婚 姻： 已婚 病史陈述者： 患者本人 发病节气： 芒种第8天 可靠程度： 可靠 主 诉：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木半年，加重一周。 现病史：患者半年前无明显原因及诱因出现腰腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，曾至市人民医院及市立医院治疗（具体治疗不详），后病情缠绵。一周前腰骶部酸痛不适及右下肢症状明显加重，自行至301医院行腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（2012-06-05），建议保守治疗，现收住我院。刻下见：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，无发热咳嗽，无头痛头晕，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。 既往史：既往无重大病史可载；否认冠心病史、高血压病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、重大外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史：生于高密，久居该地，居住条件可，否认疫水疫地接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经史不详。已婚，配偶、子女均体健。否认家族中有特殊传染病及遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者神情自然，精神可，面色如常，形态自如，语声清晰，气息均匀，舌质淡，苔薄白，脉弦。 体格检查 T36.3℃ P