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LJA 1-12 建筑工程安全报监书 施 工 单 位（章）: 建 设 单 位（章）: 工 程 名 称: 日 期: 编号： 建筑工程安全报监书 工程名称： 施工单位（章）： 建设单位（章）： 监理单位（章）： 建筑工程管理局 监制 安 全 报 监 须 知 一、建筑工程安全报监应提交下列资料： 1、《建筑工程安全报监书》一式两份； 2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份； 3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份； 4、施工现场总平面布置图一份； 5、临时设施规划方案和搭建情况； 6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划； 7、安全措施费用计划； 8、专项安全施工组织设计（方案、措施）； 9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证； 10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。 说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监 工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证 书