动态APACHEⅡ评分在严重烧伤休克期补液中的评估应用论文.docVIP

　　动态APACHEⅡ评分在严重烧伤休克期补液中的评估应用论文 夏成德 赵耀华 牛希华 狄海萍 薛继东 李晓亮 【摘要】 目的 应用急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）系统评估严重烧伤患者休克期补液的质和量，并判断疗效和预后。方法 观察145例严重烧伤患者休克期补液，进行伤后48h动态APACHEⅡ评分及临床对比。 结果 145例患者中死亡7 例，APACHEⅡ分值为（60.65±9.30）分；病情较重自动出院9例，APACHEⅡ分值为（40.51±7.55）分；存活129例，APACHEⅡ分值为（15.87±8.80）分，存活组与死亡组以及自动出院组比较差异均有非常显著性（P＜0.01）。死亡率与APACHEⅡ分值呈显著正相关。随着伤后时间的延长.freell（胶体：电解质为1∶2）+水分2000ml。实际补液时，根据改良APACHEⅡ评分（急性生理指标选择每时相点最差值）及相关监测指标对各观测时相点评分与监测结果，随时调整输液量。（2）第二个24h预计补液量=实际烧伤面积TBSA(%)×体重（kg）×1.5ml（胶体和电解质各0.75ml）+水分2000ml，根据改良APACHEⅡ评分及相关监测指标，调整输液量。 1.3 观察指标及方法 于快速补液前、补液后2h、4h、8h及16h、24h、36h及48h 8个时相点，采集股动、静脉血监测有关指标。动脉导管经换能器与BLOLIGHT-M15心电监护仪（深圳）相连，记录各时相点股动脉收缩压/舒张压（平均压），肺动脉收缩压/舒张压（平均压），测定电解质、肾功能、血小板计数及血凝四项、C-反应蛋白（CRP）等。 1.4 休克期不同时间补液量的确定 应用改良APACHEⅡ评分对存活组患者各时相点生命体征、化验结果及尿量等进行综合评定，具体确定每例患者各时相点补液量。 1.5 APACHEⅡ评分方法 总分分为下列三部分：急性生理性评分见Knaus等［1］提出的APACHEⅡ评分系统；年龄因素评分：14～44岁者为0分，45～64岁为3分；急性手术后记5分，择期手术记2分。 1.6 统计学分析 采用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析，数据采用均数±标准差表示。α＝0.05作为检验标准。 2 结果 2.1 本组预后情况 见表1 表1 存活组与非治愈组休克期APACHEⅡ评分比较（略） *与存活组比较，P＜0.01，**与存活组比较，P＜0.01 2.2 烧伤后休克期不同时间复苏效果评分 见表2 表2 烧伤后休克期不同时间复苏效果评分（略） 与治疗前比较P＜0.05 2.3 烧伤休克期不同时间液体入量 见表3 表3 烧伤休克期不同时间液体入量情况（略） 3 讨论 大面积烧伤患者出现休克的病理基础是血管通透性增加，血管内液大量外渗所致血容量和有效循环量下降，出现低血容量性休克。休克复苏首要的目标是通过补液迅速恢复血容量。上个世纪 50 年代之前休克曾是大面积烧伤患者首要的死亡原因。这不仅仅是由于补液不及时或不充分而形成体液丢失的低血容量性休克，还由于氧应激损害导致的氧自由基损伤，细胞生物膜破坏，各种炎性介质大量释放，产生过度炎症反应，成为早期多器官功能障碍的主要原因之一。严重大面积烧伤的休克复苏和早期处理难度较大，对全程治疗至关重要。救治正确、及时，会对后续治疗起铺垫作用，使治愈机会增多；反之，会影响后续病程，增加救治难度。 目前大多输液公式中的烧伤面积皆按Ⅱ、Ⅲ度面积之和计算，没有考虑到烧伤深度、个体差异、烧伤性质、烧伤季节性变化等。尽管各家输液公式中的电解质和胶体比例各不相同，但输液量分配原则大体是一致的。传统的输液分配是伤后第一个8h输入第一个24h计算总量的一半，余下的一半在后16h内输入，水分2000ml平均输入。第二个24h的电解质和胶体应为第一个24h的一半，水分同前。这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的。过去认为伤后6～8h为渗出高峰期，故应在8h内输入一半。最近有研究表明［2］，严重烧伤病人，全身毛细血管通透性增高，渗出最快是伤后2～3h，8h血管通透性已减低，12～24h明显好转。因此入院后即应快速输液，方能纠正休克。本研究在多指标监测下，结合APACHEⅡ评分表中急性生理指标框架内调整输液速度及质量，结果显示伤后2h内补入液体量占第一个24h总入量的28％，4h、8h、16h分别补入了41％、72％、90％，伤后第二个24h补液量为第一个24h实际补液量的53％，第一个24h晶胶体比例为1∶2，第二个24h晶胶体比例为2∶1，从而基本保证了休克期度过相对平稳。 正常成人心脏排血量约70 m