Graves眼病医.docVIP

Graves眼病 Graves眼病(GO)，又称甲状腺相关性眼病(TAO)、内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病、免疫性眼眶病、免疫相关性眼病、甲状腺眼眶病、Graves眼眶病等，命名依其病情侧重点不同而存在差异。GO是一种常见的内分泌疾病，在眼科占眼眶病20% ，成为主要致盲原因之一。 【病理生理】 GO可能最初由于T淋巴细胞在甲状腺及眼眶部位与一种或是多种抗体发生自身免疫反应，从而触发一系列变化，如细胞因子的释放。这些细胞因子刺激眼眶成纤维细胞、脂肪组织增生，以及成纤维细胞分泌亲水性的葡糖氨基聚糖类，这些都促使了眼病的发生。此外，B细胞参与了抗原呈递及自身抗体生成的过程，促甲状腺激素(TSH)受体、胰岛素样生长因子1受体可能充当了自身抗原的角色。目前认为环境因素对突眼的发生发展也起着重要的作用，但关于基因易感性方面知之甚少。 【临床表现】 1. 与甲亢的关系 甲亢不是GO的必备条件，少数患者(10%的患者)甲功正常或减低)。50%的Graves病(GD)会并发眼病。 2. 常见表现 突眼，眼睑挛缩、结膜充血水肿，眼外肌功能障碍引起的眼球活动受限、复视等，角膜暴露引起的畏光、流泪、沙砾感、疼痛等，这些都会影响到日常生活。 3. 严重表现 其中3～5%患者因甲状腺功能障碍引发视神经功能障碍而影响视力。 4. 病情的变化 GO处于是一个变化的过程，可表现为逐渐恶化、保持不变或是自然好转。目前认为GO在最初1～2年为炎症阶段，此后逐渐进入平台期或称为稳定期，最终进入静止期。 【疾病评估】 1.GO眼部病变分级(表3-3) 2.临床活动性评估（表3-4） 3.轻、中重度GO的评价（表3-5） 【诊断依据】 1.症状体征 通常双眼，也可以不对称或是单眼发生，这些症状常常伴随甲亢发生，但也可先于甲亢或是甲亢之后发生。对于典型病例易于诊断，但是对于甲功正常、单侧眼征的患者诊断还是有一定难度。 2. 实验室检查 伴甲亢的G0患者可有甲状腺激素(TH)及促甲状腺激素(TSH)水平的异常。促甲状腺素受体抗体(TRAb)对GO有一定的特异性和敏感性。TRAb检查有助于诊断。 3.影像学检查 包括球后B超、眼眶部CT及MRI等。GO眼眶影像学特点：眼外肌梭形肥大(肌腱相对减少)，眶内纤维脂肪组织增多;后期增生肥大的肌肉可压迫邻近组织，如眶尖部的视神经等。 【鉴别诊断】 对于单侧或双侧突眼，以及眼外肌肿胀的病例需要同以下疾病鉴别： 1. 眶内肿瘤 眶内肿瘤多属实质性占位病变，可致眼压增高、眼球外突，易于GO单侧眼球突出相混淆。但眶内肿瘤所致突眼，一般无上睑肥厚或浮肿，无上睑挛缩，轻压眼球时有实体感，弹性差，而GO所致突眼，属软组织肿胀，压迫眼球时，有一定弹性感。此外，GO常伴甲亢，必要时可做B超、CT、MRI扫描明确诊断。 2. 急性结膜炎 可引起睑结膜充血、水肿、畏光、流泪、异物感等，易于早期或急性活动期GO相混淆。但急性结膜炎无上睑挛缩、无眼球突出，属外眼疾病，CT或MRI无眼外肌增粗，且治疗后易恢复。 3. 炎性假瘤 可引起眼球突出，多为单侧，睑结膜充血、水肿及眼球运动障碍等，且CT发现眼外肌增粗，易与GO混淆。但炎性假瘤眶缘可能有肿物，一般无上睑挛缩;血IgM增高、抗核抗体(ANA)阳性，可查见平滑肌抗体;一般不伴甲亢;CT扫描，可见眼外肌肌腹、肌腱均增大。而GO眼外肌为梭形肿大，肌腱无增大。此外炎性假瘤球后脂肪内可有密度增高的浸润块状影，形状不规则，边界不整齐，密度不均匀。 【治疗方案】 GO治疗应该包括内分泌及眼科的治疗。合适的治疗依赖于对疾病的全面详细评估。疾病严重度及活动性的不同决定了GO特异性治疗的不同。轻度GO除了给予一些局部治疗外(眼药水、膏，墨镜，减少复视的棱镜等)，不需要其他相关治疗，但这些患者应常规每3～6月随访一次，因为25%的患者可能从轻度进展为中重度。 1. 危险因素祛除 有眼病的患者，对眼病不利的一切危险因素都应该祛除，如戒烟等。 2. 对症治疗 针对患者出现的眼部异物感，可给与各种人工泪液，对于长期应用者应选用不含防腐剂的人工泪液。采取仰卧位睡眠姿势，升高床头，或是适当使用小剂量利尿剂可以缓解眶周和眼睑水肿。戴太阳镜可缓解畏光现象。 3. 甲功异常的治疗 甲状腺功能异常，包括甲亢及甲减，均应给与纠正。有研究表明抗甲亢药物能减轻眼病，但抗甲亢药物并不能改变GO病程;131I治疗Graves病，15%患者眼病可能会加重。131I治疗后GO加重的危险因素包括吸烟、严重的甲亢(高T3，≥5nmol/L)、高水平的TRAb、131I治疗后未治疗的甲减等。强的松预防治疗对于大多数甲状腺功能亢进的GO接受131I治疗的患者是一个很好的选择。对伴有高危因素的Graves病患者吸碘治疗后1～3天给予口服强的松(初始剂量每千克体重0.