19床 支气管炎.docVIP

姓 名 沙依普汗 籍 贯 新疆策勒镇 性 别 女 性 住 址 巴十克科麦提村 4小队 年 龄 35 岁 入院日期 2011.6.9 16：00 职 业 农 民 采写病史日期 2011.6.9 16：00 婚 姻 已 婚 病史诉说者 患者本人（可靠） 民 族 维 族 工作单位 无 主诉：咳嗽，咳痰 10天，加重5天。 现病史：患者自述于入院前10天以来无明显透因可出现咳嗽，咳痰， 咳呈间断性陈发性咳嗽，痰呈白色泡沫样痰，量少，不易咳出，无心慌及呼吸困难， 10天以来在家口服抗炎，平喘药，效果不佳， 5天以来咳嗽加重伴有全身酸痛，患者今日来到本院求住院治疗，就诊以“支气管炎”为诊断而收住。自发病以来患者神志清，精神可，饮食入眠差，二便通畅。 既往史:患者既往体建，无肝炎肺结核病史，无冠心病，糖尿病，高血压病史，否认中毒及输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史： 出生于本地，小学文化,农民,生活居住情况尚可，否认吸烟史,饮酒史。无特殊饮食习惯。 月经史: 14岁,2-4天/(28-30天) 45,无痛经等不适。 婚育史: 18岁结婚，爱人体健，育1个女儿1个儿子,均体健,家庭和睦。 家族史:家属中无家族性遗传性疾病史 体 格 检 查 T:36.6℃ P:80次/分 R:21次/分 Bp:90/60mmHg 发育正常，， 病 史 小 结： 沙依普汗，35岁，维族，农民，因“咳嗽，咳痰 10天，加重5天。”而入院。查体：T:36.6℃ P:80次/分 R:21次/分 Bp:90/60mmHg，发育正常，，2011-6-9 16：00 首次病程纪录 沙依普汗，女性，35岁，维族，农民 1.本列特点：1：患者女性 35岁，起病急，病程短。 2：因“咳嗽，咳痰 10天，加重5天。”而入院。 3；查体：T:36.6℃ P:80次/分 R:21次/分 Bp:90/60mmHg，2011-6-10 11：00 今日查房时患者自述咳嗽，咳痰，气喘存在，呼吸困难，头痛减轻，饮食入眠差，查体：双下肺可闻及少量干性罗音，其他未见异常，今日患者的治疗不变，再观病情。 记录： 2011-6-11 11：00 今日查房时患者自述咳嗽，咳痰，呼吸困难减轻，无头痛，头晕，饮食可，入眠差，查体：四测正常，双下肺可闻及少量干性罗音，无其他异常，今日治疗不变，再观病情。 记录： 2011-6-12 11：00 今日查房时患者自述咳嗽，咳痰，呼吸困难减轻，无头痛，头晕，饮食可，入眠差，查体：四测正常，双下肺可闻及少量干性罗音，无其他异常，今日治疗不变，再观病情。 记录： 2011-6-16 11：00 今日查房时患者自述咳嗽，咳痰，呼吸困难消失，无头痛，头晕，饮食可，入眠差，查体：四测正常，未可闻及干湿性罗音，目前治疗不变，再观病情。 记录： 2011-6-19 11:00 今日查房时患者自述病情好转，今日要求出院，给予批准，于14：00可以出院。 记录： 2011-6-19 14：00 出院小结 沙依普汗，女性，35岁，维族，农民。 入院日期：2011-6-9 16：00 出院日期：2011-6-19 14：00 入院诊断：支气管炎合并感染 出院诊断：支气管炎合并感染 治疗效果：治愈 住院天数：12天 入院时情况：因“咳嗽，咳痰 10天，加重5天。”而入院。 T:36.6℃ P:80次/分 R:21次/分 Bp:90/60mmHg， 内科 沙依普汗 2 19床 住院 377