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第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉 内蒙古医学院附属医院 麻醉科 钟 海 燕 第一节 麻醉特点 可见于任何年龄 失血量大，常需自体血回输 有时需监测脊髓功能 注意手术体位 应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应 麻醉前评估与麻醉选择 了解手术方式、体位、及其他特殊要求 患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史 类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替代治疗. 创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人. 麻醉方法的选择 局部麻醉 神经阻滞 椎管内麻醉 全麻 第三节 四肢手术的麻醉 1、上肢手术 多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸或循环的抑制。 2、下肢及腰椎手术 腰麻：具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点。但麻醉维持时间短。连硬外，具有镇痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引起的缺血不适感. 3、对于手术时间长，手术复杂及创伤大或破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻.气管插管困难者，可采用清醒插管法或借助纤维支气管镜引导插管。 麻醉管理 除一般管理原则外，应特别注意严重并发症发生 ： 1、脂肪栓塞 2、肺栓塞 3、骨粘合剂的反应 4、控制出血 脂肪栓塞 发 生 率： 长管状骨和严重创伤为1%~5% 骨盆粉碎性骨折为5%~10% 发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天 临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累 及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对?型细胞损伤） 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定 肺栓塞 发 生 率：主要在全关节置换术后3.5% 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间 来 源：下肢深静脉 临床表现：症 状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。 血 气：低氧、低CO2血症 心电图：右心扩大、房颤心律 治 疗：气管内插管、氧疗，维持循环 骨粘合剂的反应 病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接心肌抑制作用，引起血压降低。假体置入时，可因压力使气体，脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。 过敏致低血压甚至心跳骤停 预防与治疗：置入骨水泥前要补足血容量、填入骨水泥前吸入高浓度的氧，必要时用血管活性药物， 控制出血 骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量可达5000~6000ml 采取的措施：至少开放两条静脉，监测 BP、CVP和尿量以指导输 血输液 四肢手术：用止血带 并发症: 神经 循环 脊柱手术：控制性降压、自体血回输 第四节 常见手术的麻醉处理 一、四肢及关节手术的麻醉 全髋关节置换术： 1、特点 1? 手术创伤大、失血量多。 2? 多为老年人。 3? 长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其他药物相互作用。 4? 合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺或插管的困难。 5? 术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。 2、注意事项 1? 多主张椎管内麻醉. 2? 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压,应注意补充血容量. 3? 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用全麻.必要时术后ICU机械通气. 4加强循环功能监测，常规ECG.SPO2。血压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动脉血气。 股骨颈骨折： 1、特点 1? 多发生与老年人,60岁以上者占约80%. 2? 因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的