2013心脏起搏器和心医脏再同步治疗指南解读.docVIP

《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 11 期 ● 国际循证指南共识??● 65? 2013 EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步 治疗指南解读  孙玉杰，张海澄（北京大学人民医院 心脏中心，北京 随着起搏器及心脏再同步化治疗在临床的广泛应用，越来越多的心律失常及心功能不全患者从中获益，大大改善了患者的预后、延长了生存期。 2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ ESC）心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 [1] 的公布标志着国际上对该领域的理念和治疗原则又一次大的更新，本文将对此作简要阐述。 1 针对缓慢型心律失常的起搏治疗 根据缓慢型心律失常发作的时间间隔，该类疾病可分为持续性缓慢型心律失常和阵发性缓慢型心律失常。其中，持续性缓慢型心律失常根据病变累及心脏传导系统的不同部位，又可分为窦房结功能  100044） 不全和房室传导阻滞两大类；而根据患者的临床表现和是否有明确的心电图记录结果，阵发性缓慢型心律失常又可分为有明确心动过缓心电图记录和没有明确心动过缓心电图记录两大类，具体如图 1。 持续性缓慢型心动过缓的起搏治疗 1.1.1 窦房结功能不全 大量临床试验证实，窦房结功能不全患者植入永久性心脏起搏器并不能延长患者的生存期，因此在决定是否植入起搏器之前主要考虑的是患者是否有心动过缓相关的临床症状。如果患者没有临床症状或者临床症状与该种心律失常无明确关系，则不建议植入起搏器。具体起搏建议如下：  需要起搏治疗的缓慢型心律失常 持续性缓慢型心动过缓 阵发性缓慢型心律失常 窦房结功能不全 房室传导阻滞 有心电图记载 无心电图记载 器质性 功能性 束支传 反射性 不明原因 导阻滞 晕厥 晕厥 阵发性房室传导阻滞 迷走神经介导的窦性停 窦房阻滞和窦性停搏（包括慢快综 搏和房室传导阻滞 合征） 特发性房室传导阻滞 房颤并缓慢心室传导 图 1 需要起搏治疗的缓慢型心律失常分类  通讯作者：张海澄 E-mail ：zhc@263.net.cn 66 ● 国际循证指南共识 ● Ⅰ类：患者有明确的与心动过缓相关的临床症状时，建议植入永久性起搏器。 Ⅱ b 类：患者的临床症状可能和心动过缓相关，可以考虑植入永久性起搏器。 Ⅲ类：当患者没有临床症状，或者造成心动过缓的诱因可以去除时，不建议植入永久性起搏器。 对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR），而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。如果患者有心脏变时功能不全，尤其是对于年轻人或者活动量较大的患者，可以选择 DDDR ＋房室管理（AVM）或心房起搏（AAIR）；而对于没有心脏变时功能不全的患者，则可以选择双腔起搏（DDD）＋ AVM 或心房按需起搏（AAI）。 1.1.2 获得性房室传导阻滞 与窦房结功能不全导致的心动过缓相比，在决定获得性房室传导阻滞患者是否需要植入起搏器时，临床症状所占的比重则少得多，这主要是因为房室传导阻滞真正可怕的地方在于潜在的心搏骤停的风险；因此，我们在抉择时需要充分评估患者疾病的未来发展轨迹。大量的临床试验已经证实，对二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞患者植入永久起搏器后，可以明显预防晕厥的发生，延长生存期 [2]。然而，目前对二度Ⅰ型房室传导阻滞阻滞的患者而言，是否需植入起搏器尚存在争议，除非患者有明确的房室传导阻滞相关的临床症状，或者电生理检查证实传导延迟位于希氏束及其以下水平。 在该方面的指南建议具体为： Ⅰ类：二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞患者无论是否有临床症状，均建议植入永久性起搏器。 Ⅱ a 类：二度Ⅰ型房室传导阻滞阻滞患者有明确相关的临床症状，或者电生理检查证实传导延迟位于希氏束及其以下水平，可以考虑植入永久性起搏器。 Ⅲ类：如果造成房室传导阻滞的诱因可以去除，则不建议植入永久行起搏器。 在该类患者当中，双腔起搏相比于单纯心室起搏的优势并不在于降低患者的死亡率，而在于降低  《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 11 期 起搏器综合征的发生率，从而改善生活质量。因此，临床医生在选择起搏模式时需要根据具体情况而定，综合考虑患者的获益和经济条件，做出最合适的选择。指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起搏模式为 DDDR，其次为 DDD 和频率适应性心室起搏（VVIR）；