3-船舶事故险情报告书(sms9-2附件1) d改10.docVIP

《事故/险情的报告、调查、分析与纠正程序》（SMS9-2）附件1： 船舶事故/险情报告书 共3页 第1 页 事件类别： 发生时间： 年 月 日 时 报告日期： 年 月 日 船名（盖章）： 船长（签名）： 轮机长（签名）： 航次： 航线：从 到 地点（港口/泊位/船位）： 船 舶 资 料 本 船 船籍港： 吃水（m）F A M 主尺度(m)：L 、B 、D 总吨(t): 、净吨(t): 主机功率(kW)： 被 拖 船 船籍港： 吃水(m)：F A M 主尺度(m)：L 、B 、D 总吨(t): 、净吨(t): 主机功率(kW)： 事发 当时 装载情况：货类/数量 船舶吃水(m)：F A M 气象：风向/风力 浪涌： 能见度/视程： 水文：流速/流向（或潮汐资料） 当班人员及职务： 有关证 明文件 及物品 航海日志( 轮机日志( 副机日志( 电台日志( 车钟记录( 夜航命令( 海 图( 照片录像( 当事人证言( 海事部门鉴证( 其他部门鉴证( 医院证明/病历( 其他 （已提供的，在(内打“√”） 事 故 险 情 经 过 《事故/险情的报告、调查、分析与纠正程序》（SMS9-2）附件1： 船舶事故/险情报告书 共3页 第2 页 损 失 情 况 事 故 险 情 原 因 纠 正 措 施 分 析 会 意 见 物证齐全：是( 否(；事故/险情经过清楚：是( 否(； 事故/险情原因确切：是( 否(；纠正措施得当：是( 否(； 事故/险情经济损失______元；人员情况：死亡___人/重伤___人/轻伤___人； 事故/险情性质：责任( 非责任(。 《事故/险情的报告、调查、分析与纠正程序》（SMS9-2）附件1： 船舶事故/险情报告书 共3页 第3 页 船舶运动图 注：1.本报告书可复印使用； 2.事故/险情报告书共3页，均由船上填写，船长对填写内容负责； 3.本报告书填写后在船抵达第一港口后48小时内寄船舶主管单位； 4.“船舶事故/险情报告书”，船长保存一份，存期36个月，船长公休列入移交；船舶主管单位、安监处、SMS办各保存1份（安监处复印给SMS办），存期18个月。 D版 本页最新SMS文件修改通告号：10 本页生效日期：2014-11-18 页码：3/3 N W E S