外周神经阻滞方法要领.ppt

外周神经阻滞 朱詠 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 麻醉医师与患者的关系 麻醉医师与术者的关系 基础知识 解剖 臂丛 臂丛由C5~T1的前支组成,加上C4和T2的细支。C5、C6成上干，续成外侧束的大部。C7的前支成为中干，与上干和下干的部分合在一起续成后束。最终，C8和T1的前支形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。 臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁骨的稍上方。 臂丛解剖 运动支配区域 腰骶丛 腰丛行走于腰大肌和腰方肌间的筋膜鞘中。髂腹下神经（T12，L1）、髂腹沟神经（L1）和生殖股神经（L1，L2）是由腰丛的前支组成的。股外侧皮神经（L2，L3）、闭孔神经（L2-4）和股神经的发出更靠尾端。 股神经伸延过髂腰肌的腹侧面，于腹股沟韧带下，穿过肌腔隙，约在股动脉外侧1-2厘米处发出它的分支。隐神经为其皮支，一直到达小腿下内侧。股外侧皮神经是纯粹的感觉神经。它在髂前上棘稍内侧通过，在腹股沟韧带下钻出，供应大腿外侧的皮肤。闭孔神经贴行于腰大肌的内侧缘，通过闭孔，在差不多是耻骨结节的后内侧钻出小骨盆，到达股内侧区：它支配膝上大腿的很小的区域。 腰骶丛 骶丛向背侧走行，穿过坐骨大孔，从骨盆下方钻出。股后皮神经从骶丛直接发出。坐骨神经来自腰5-骶3段。在臀区，它走行于臀大肌下，在坐骨结节和股骨大转子间穿到股后区。在这一点，它发出大腿背侧肌群的运动神经。在腘窝的顶点，它分成腓总神经和胫神经；大约3%，坐骨神经小骨盆内较高的水平就分出这两条神经。 运动支配区域 神经电刺激 外周神经的组成 感觉性 运动性 混合性神经 电刺激的基础原理 外来电流刺激运动神经，会引起效应器肌肉的收缩。 刺激到感觉纤维，就在神经的分布区域产生异感。 生理 神经刺激器 B.Braun Melsungen的Stimuplex? HNS 11： 电流振幅范围在0-1 mA(或5 mA),调节精度高。 脉宽有0.1、0.3 或1.0ms三档可调。 脉冲频率可设在1-2Hz。 每次调定电流强度，屏幕上会对应一次数字 显示。 对一给定电流，需要触发肌肉收缩的电流和针尖到神经的距离相关 如何确定阈电流强度？ 为什么阈电流0.2-0.3mA(脉宽0.1ms)比较恰当？ 在这一阈电流下，神经刺激器的脉宽如何设置？ 小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维。 当刺激的目标是纯粹的感觉神经，如股外侧皮神 经，选的脉宽大于0.15ms。 脉冲的频率的设置 刺激针 单极针 针尖斜面的意义与损伤的风险 使用短斜面针（45°） 15°斜面的单极针，更易穿过组织，损伤更少 操作步骤 测试神经刺激器的性能。 放上皮肤电极，保证接触良好。 消毒皮肤，作一个皮丘，如果需要，浸润麻醉穿刺径路。 将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药充满管腔。将接地导线接上皮肤电极，连好电线完成一个回路。 打开刺激器，调好脉宽（混合性神经用0.1ms）、脉冲频率（2Hz）和刺激电流（1mA）。确认刺激电流的设定值和实测值相符。如果实际的刺激电流和预设值偏得太远，再检查一遍电极和刺激器。（续） 操作步骤 透皮、将穿刺针置入皮下组织。 朝着神经置入刺激针，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。一边观察着刺激的反应程度，一边逐档减少刺激电流，直到在0.2-0.3mA的阈电流水平还有可识别的收缩。 如果在阈电流，目标肌肉还出现可识别的收缩，回抽无误，注入局麻药。 在第一个10ml的局麻药注入后，将刺激电流调回1.0mA。 神经电刺激的评价 优于“异感法”的特点 麻醉医师可以不依赖患者的配合（寻找一条 纯粹的感觉神经除外） 患者可以在镇静状态下接受阻滞 神经损伤的风险最小 作用机制 通过阻滞钠通道可逆地抑制神经纤维的冲动 传导 不同的神经，其结构不同，对麻醉作用表现 出来的敏感性也各异 细小的无髓鞘纤维比粗大的有髓鞘纤维更敏 感。 副作用 达到了各自的血浆毒性浓度，所有局麻药对心血 管或中枢神经系统可有副作用。 血浆浓度越高，药物浓度增加的速度越快，症状 越明显。 注意过敏反应，虽然极少。（一些制剂中含有防 腐剂-对羟基苯甲酸甲酯） 丙胺卡因代谢产物可导致高铁血红蛋白的形成， 剂量依赖。 中枢神经系统的并发症 惊厥前的特点是不安、金属味、肌抽搐、言 语模糊和耳鸣。 全身性的癫痫发作有/无中枢性的呼吸瘫痪。 意外的血管内注射，可跳过先兆征候，直接 出现全身性的癫痫发作或昏迷。 心血管的并发症 干扰起搏点的活性、兴奋性和传导： 心动过缓 房室传导阻滞的体征 心率不齐 停搏 负性变力 心排减少 低血压 警惕布比卡因 不到惊厥剂量，就能引