肝硬化腹水及自发性腹膜炎诊治--EASL临床实践指南.pptVIP

LVP + 白蛋白（每放1L 腹水输8g 白蛋白）是顽固性腹水的一线治疗方法（level A1）。在利尿剂治疗下，尿钠排泄未超过30mmol/天的顽固性腹水患者，应终止利尿剂治疗。 TIPS 可有效的治疗顽固性腹水，但肝性脑病风险高，并且与LVP 比较，研究并未令人信服的显示改善生存率（level A1）。需频繁LVP 或那些腹腔穿刺术无效（如有包裹性腹水）的患者，可考虑TIPS（level B1） TIPS 后腹水的消退较慢，多数患者需要持续应用利尿剂和限盐（level B1） TIPS 不推荐用于严重肝功能衰竭（血清胆红素5mg/dl，INR2 或Child-Pugh 评分11，当前肝性脑病≥2 级或长期肝性脑病），伴随活动性感染，进行性肾功能衰竭或严重心肺疾病的患者（level B1） 在部分经筛选的患者，TIPS 可能对复发的症状性肝性胸水有帮助（level B2） 推荐意见 肝硬化腹水 自发性细菌性腹膜炎 在肝硬化腹水患者中，SBP 是一种非常常见的细菌感染[10,105-7]。首次报道时，其死亡率超过90%，但随早期诊断及治疗，死亡率已经降低至大约20%左右[6,108].。 自发性细菌性腹膜炎的诊断 诊断性腹腔穿刺术：在什么人和什么时侯进行? SBP 的诊断是基于诊断性腹腔穿刺术[10]。所有肝硬化腹水患者均有SBP 风险，门诊患者SBP 占1.3-3.5% [109,110]，住院患者为~10% [109]。近半数SBP 发作是在入院时，剩下的在住院期间发生[10]。 SBP 患者可有随后表现之一[10,109,111]：(1) 局部症状和/或腹膜炎表现：腹痛，腹部压痛，呕吐，腹泻，肠梗阻；(2) 全身炎症表现：高热或低热，寒战，白细胞计数异常，心动 过速和/或呼吸急促；(3) 肝功能恶化；(4) 肝性脑病；(5) 休克；(6) 肾功能衰竭；和(7) 消化道出血。然而，需要重点指出的是，SBP 可以无临床症状，特别是在门诊患者[109,110]。 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 腹腔感染产生炎症反应可导致腹水中性粒细胞数量增加。尽管采用了敏感的方法，多达60%的临床表现提示SBP 和腹水中性粒细胞计数增加的患者，腹水培养仍为阴性[10,106-8]。获取腹水中性粒细胞计数方法如下：腹水经离心，涂片予以吉姆萨染色，光学显微镜下总体及分类细胞计数。此过程可在4h 内完成[10,107,108,112].。根据既往的经验，推荐手工计数，这是由于腹水中性粒细胞处于相对低水平时，科尔特计数器确定中性粒细胞计数并不精确[10]。然而，近期一项研究发现两种技术有良好的一致性，甚至在计数低时，从而建议自动计数可替代手工计数[113]。诊断SBP 敏感性最高的界限值是中性粒细胞计数达到250/mm 3(250 x 106/L)，而特异性最高的界限值是中性粒细胞计数达到500/mm3 (500 x 106/L)[10,66,107]。由于获得腹水细胞计数可有一些延迟，有提议使用试纸(RSs)以快速诊断SBP(在引文114 中被复习)。这些设计用以检测尿液的试纸，通过比色反应检测酯酶活性以确定白细胞[114]。然而，一项大的多中心前瞻性研究显示，Multistix 8 SG 试纸用于诊断SBP 的准确性低[109]。1 篇包括19 项研究的评论比较了试纸（Multistix8 SG?，Nephur?, Combur?, UriScan?或Aution?）与细胞细菌学方法，显示试纸检测的敏感性低，假阴性风险高，特别是在中性粒细胞计数低的SBP 患者[114]。因此，不推荐试纸用于SBP 的快速诊断。 腹水细胞学分析 当培养阳性时（~40%的病例），最常见的病原菌包括革兰氏阴性菌（GNB），通常为大肠杆菌，和革兰氏阳性球菌（主要为链球菌和肠球菌）[10,105-8]。近期一项研究显示，30%分离的革兰氏阴性菌对喹诺酮耐药，且30%对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药[106]。70%喹诺酮耐药的GNB 也对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑耐药[106]。诺氟沙星治疗患者与既往未治疗患者比较，由喹诺酮耐药的GNB 引起的SBP 发生率更高[106]。不论是否已行诺氟沙星预防性治疗，在SBP 患者，对头孢类药物耐药的GNB 发生率均低[106]。诺氟沙星预防性治疗的患者，可发生革兰氏阳性球菌引起的SBP[10,106-8]。最后，在社区感染（革兰氏阴性菌占优势）与院内感染（革兰氏阳性菌占优势）之间，细菌感染的流行病学亦不相同[106]. 患者腹水中性粒细胞计数≥250/mm3(250 x 106/L