第五章 慢性呼吸衰竭常为支气管-肺疾患所引起,如COPD、重症肺.PDFVIP

【疾病名】慢性呼吸衰竭 【英文名】chronic respiratory failure 【缩写】 【别名】 【ICD 号】J96.1 【概述】 慢性呼吸衰竭是在原有肺部疾病基础上发生的，最常见病因为COPD，早期 可表现为 Ⅰ型呼吸衰竭，随着病情逐渐加重，肺功能愈来愈差，可表现为Ⅱ型 呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭稳定期，虽PaO 降低和 PaCO 升高，但患者通过代偿 和治疗，可稳定在一定范围内，患者仍能从事一般的工作或日常生活活动。一 旦由于呼吸道感染加重或其他诱因，可表现为 PaO 明显下降，PaCO 显著升高， 此时可称为慢性呼吸衰竭的急性发作，这是我国临床上最常见的慢性呼吸衰竭 类型。 【流行病学】 慢性呼吸衰竭则是在慢性呼吸系统疾病的基础上如慢性阻塞性肺病、重症 肺结核、脑挫伤及呼吸中枢疾病等，病情逐渐进展，呼吸功能损害愈来愈重， 发展到慢性呼吸衰竭，本症在我国最为常见，预后差。 【病因】 慢性呼吸衰竭常为支气管-肺疾患所引起，如COPD、重症肺结核、支气管 扩张症、弥漫性肺间质纤维化、尘肺等，其中COPD最常见。胸廓病变如胸部手 术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可引起慢性呼吸衰竭。 【发病机制】 肺的主要生理功能是进行气体交换，此交换主要涉及机体通过肺组织从体 外摄取氧和机体代谢后所产生的二氧化碳通过肺组织排出体外。气体在机体内 的运输要依靠血液循环来完成，组织细胞则从血液或组织液内环境中摄取氧并 排出二氧化碳。呼吸的全过程包括 3 个相互联系着的环节：①外呼吸，指外界 环境与血液在肺部实现的气体交换。它包括肺通气(肺与外界的气体交换)和 换气(肺泡与血液之间的气体交换)两个过程。②气体在血液中的运输。③内呼 吸，指血液或组织液与组织之间的气体交换。呼吸衰竭所涉及机制主要是外呼 吸，它包括肺换气和肺通气，下面分别加以叙述。 1.肺换气功能障碍 肺的气体交换系指肺泡内气体与肺泡毛细血管血液中 气体的交换，主要是氧与二氧化碳的交换。肺气体交换主要决定于通气/血流灌 注比值 (V/Q)与弥散功能。Ⅰ型呼吸衰竭的主要发病机制为换气功能障碍，主要 有通气/血流比例失调和弥散功能障碍两种 。 (1)通气/血流比例失调：肺有效的气体交换不仅要求有足够 的通气量与血 流量，而且要求二者的比例适当。在静息状态下，健康人肺泡通气量约为 4L/ in，肺血流量约为 5L/ in，全 平均 V/Q 大约为 0.8 。当通气量大于肺血 流量，V/Q＞0.8，此时进入肺泡的气体不能完全充分与肺泡毛细血管内血液接 触，从而得不到充分气体交换，即为肺泡内过多的气体交换没有足够 的血流交 换，造成无效腔通气。例如临床上常见的肺气肿、 大疱和 栓塞。当肺血流 量较肺通气量增加时，V/Q＜0.8，此时静脉血流经通气不良的肺泡毛细血管未 经充分氧合返回左心，形成了动脉血内静脉血掺杂，称之为功能性动-静脉血分 流，例如严重 COPD病人存在功能性分流。 不张时，肺内气体减少或无气体， 而血流继续，V/Q=0 。此时流经 脏 的血液完全未进行气体交换而掺入动脉血， 类似解剖分流，也称为真性分流，或称为病理性动-静脉血分流。 V/Q 比例失 调主要引起低氧血症，也是引起低氧血症最常见的机制，对 PaCO 影响甚微。 其原因为：①动、静脉二氧化碳分压差值仅为 6 Hg ，而动、静脉血氧分压差 的影响明显 值约为 60 Hg，当 V/Q＜0.8 时混合静脉血加入动脉血后，对 PaO 大于 PaCO 。②V/Q＞0.8 或 V/Q＜0.8 时，均可表现为 V/Q 正常的肺泡通气量代 偿性增加，而二氧化碳的弥散速率约为氧的 21 倍，而且二氧化碳的解离曲线呈 线性，只要正常肺泡通气量增加，即可排出更多二氧化碳。其结果表现为：