临床用药申报表医.docVIP

临 床 用 药 申 报 表 医疗机构：漯河市第一人民医院 流水号 通用名 商品名 剂型 规格 转换 系数 质量 层次 购进价 零售价 生产企业 备注 维生素D3 注射液 碳酸钙 钙立得 片 剂 0.3g 30片 活性钙 胶 囊 0.2g 60片 苯丙酸诺龙 注射液 1ml：10mg 乙烯雌粉 片 剂 0.5mg 100片 炔诺酮 妇康片 片 剂 0.625mg 100片 瑞格列奈 诺和龙 片 剂 0.5mg 30片 复方碘 溶 液 白消安 片 剂 阿司咪唑 息斯敏 片 剂 3mg 30片 特非那定 片 剂 60mg 12片 苯海索 片 剂 2mg 100片 金刚烷胺 片 剂 枸橼酸油 滴眼液 1 环胞霉素A 滴眼液 1 透明质酸钠 注射剂 1 药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章： 日 期： 临 床 用 药 申 报 表 医疗机构：漯河市第一人民医院 流水号 通用名 商品名 剂型 规格 转换 系数 质量 层次 购进价 零售价 生产企业 备注 荧光素钠 注射剂 1 卵磷酯洛合碘 沃丽丁 片 剂 1.5ml 10片 酒石酸溴莫尼定 滴眼液 0.2%：5ml 1 卡他林 滴眼液 15ml 1 酮洛酸氨丁三醇 安贺拉 滴眼液 5ml：25mg 1 右旋糖酐70 滴眼液 1 磺胺酯酰钠 滴眼液 1 氟康唑 滴眼液 1 酮康唑 滴眼液 1 二性霉素B 滴眼液 1 亚硫酸氢钠甲奈酯 注射液 1ml：4mg 1 酚磺乙胺 片 剂 卡巴克络 安络血 片 剂 100 曲克芦丁 片 剂 100 曲克芦丁 注射液 1 对乙酰氨基酚 泰洛林 混悬液 100ml 1 药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章： 日 期： 临 床 用 药 申 报 表 医疗机构：漯河市第一人民医院 流水号 通用名 商品名 剂型 规格 转换 系数 质量 层次 购进价 零售价 生产企业 备注 环丙沙星 软 膏 1 克林霉素 软 膏 1 硼酸 外用溶液 1 新霉素 软 膏 1 曲安奈德伊曲康唑 复方达克宁 乳 膏 15g 1 莫匹罗星 百多邦 软 膏 1 硝酸舍他康唑 软 膏 10g 1 丁溴酸东莨菪碱 注射液 1 溴西胺太林 普鲁本辛 片 剂 15mg 100 硫酸镁 粉 剂 500g 1 鞣酸蛋白 片 剂 100 次硝酸铋 片 剂 0.3mg 1000 盐酸洛哌丁胺 胶 囊 2mg 6 乳酸菌素 片 剂 0.4g 60 地高辛 注射液 1 地高辛 酏 剂 1 药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章： 日 期： 临 床 用 药 申 报 表 医疗机构：漯河市第一人民医院 流水号 通用名 商品名 剂型 规格 转换 系数 质量 层次 购进价 零售价 生产企业 备注 毒毛花苷K 注射剂 2ml：0.4mg 1 甲基多巴 片 剂 米诺地尔 片 剂