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社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） 对症处理 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1-3天 住院第7-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评估治疗 支气管哮喘（非危重）临床路径表单 适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD10：J45） 时间 出院前1-3天 住院第7-14天 （出院日） 主要 诊疗 工作 上级医师查房，评估治疗  自发性气胸临床路径表单 适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD10：J93.0-J93.1）  时间 出院前1-3天 住院第6-10天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评估治疗 腹股沟疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K4K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱 长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第4天 （术后第1天） 住院第5-7