各科病历书写范文(靡解费完整版).docVIP

-----------呼吸内科病历示例 入 院 记 录 　　林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。 　　患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。 　　此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。 　　平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 　　出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。 　　父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。 　　体格检查　体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 　　检验　血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L(480万)，白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。 最后诊断（1991-12-8） 初步诊断 1．慢性支气管炎急性发作 1．慢性支气管炎急性发作 　 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 　 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 　 肺功能Ⅳ级 　 慢性肺源性心脏病，心力衰竭 　 慢性肺源性心脏病，心力衰竭 　 肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级 　 心功能Ⅳ级 2．胃下垂 2．胃下垂 3．前列腺肥大 3．前列腺肥大 4．缺齿， 4．缺齿, 　　入 院 病 历 姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师 性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号 年龄 68岁 入院日期 1990-12-7 婚否 已 病史采集日期 1990-12-7　14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7 民族 汉