干燥综合征医.docVIP

第五章 干燥综合征肾损害 一、概述干燥综合征(Sj?gren syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。受累组织的病理持点是慢性淋巴细胞与浆细胞浸润，从而导致腺体组织破坏。部分患者可出现单株B细胞增殖性病变如巨球蛋白血症、轻链病等球蛋白病。在良性淋巴细胞大量浸润基础上可形成恶性淋巴瘤及介于良、恶性淋巴细胞浸润之间的假性淋巴瘤。 0.3%～0.7%，多发生在30一65岁的中年妇女，在老年人群中患病率为3%～4%。女男发病比例可达9—10：1，儿童患者罕见。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚可累及呼吸、消化、皮肤、肾脏、内分泌、神经、肌肉以及血液等系统，以抗ss—A、抗ss—B抗体阳性为其免疫特征。 （一）病史要点本病起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。1.口干燥症：因唾液腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常见症状有70％～80％病人诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。50％病人表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。舌痛干燥性角结膜炎：此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。系统表现除口眼干燥表现外病人还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3病人出现系统损害。（1）皮肤 皮肤病变的病理基础为局部血管炎。干燥如鱼磷病样，有结节性红斑、紫癜，雷诺现象和皮肤溃疡；阴道粘膜亦可干燥和萎缩。（2）骨骼肌肉 关节痛较为常见关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5％的病人。（3）肺大部分病人无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分病人出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。（4）消化系统 胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。肝脏损害见约20％的病人，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。 5）神经系统累及神经系统的发生率约为5％。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。（6）血液系统 本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病出现淋巴肿瘤，国外报道中约44倍高于正常人群。国内的原发性干燥综合征病人有出现血管免疫母淋巴结病（伴巨球蛋白血症）、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。 肾脏表现 (SS)为常见的伴肾脏损害的自身免疫性疾病，国内报道约有25％～50％病人有肾损害，90％，近端肾小管和肾小球受损较少见。 SS肾脏损害表现为间质性肾炎：肾小管性酸中毒，肾性尿崩症，泌尿系结石，肾钙化，范可尼综合征，肾小管性蛋白尿，尿路感染；血管炎：小动脉炎、坏死性动脉炎；肾小球肾炎(GN)：膜型肾小球肾炎，膜增生型肾小球肾炎，局灶节段增生性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎。 肾小管性酸中毒(RTA) 干燥综合征肾脏受累的主要表现是肾小管功能障碍。大部分患者有远端肾小管性酸中毒，肾小管泌氢泌铵功能降低，高氯性酸中毒、低血钾、低钾性周期性麻痹。尿轻度丢失碳酸氢盐、血碳酸氢盐正常。少数患者表现为近曲小管损害为主的肾小管性酸中毒：碳酸氢盐重吸收障碍，尿中大量碳酸氢盐丢失。部分患者无明显肾小管性酸中毒的临床症状，常规生化检查无异常，但多次晨尿PH＞6，仅氯化铵负荷试验后出现肾小管酸化功能缺陷。 肾性尿崩症 少数SS患者，当远端肾小管受损时，它对抗利尿激素的反应性降低，以致不能正常地回收水分，造成多尿、烦渴，每日尿量达3000 m1以上，尿液浓缩功能降低、低渗尿，禁饮和注射加压素后，尿液渗透压和尿比重不能提高，表现为肾性尿崩症。 范可尼综合征 个别SS患者有小管功能受累伴正常血糖性葡萄糖尿，氨基酸尿，磷酸盐尿，高尿酸尿等表现。 泌尿系结石和肾组织钙化 SS并发肾结石较正常人群为高，钙离子在尿液内浓度较高，容易沉淀形成尿路结石，钙离子沉积在肾组织时X线可见肾区内大小不一的钙化影。肾组织钙化多与肾小管酸中毒合并存在，肾性软骨病少见。 尿路感染 SS中尿路感染发生率