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医院现患率调查个案登记表 录入编号:_________ 基本资料 姓名:_________ 性别:男□女□ 年龄:___岁___月___天 病历号:__________ 床号:___ 科室:_____ 标准科室:________ 疾病诊断:____________________ 外科手术:做□ 未做□ 切口类型:Ⅰ类□ Ⅱ类□ Ⅲ类□ 感染切口□ 感染情况 是否感染:是□ 否□ 感染类型: 1社区感染 2医院感染 *社区+医院感染 1感染部位编号:_______ 标本名称编号:_______ 送检日期: _____月_____日 2感染部位编号:_______ 标本名称编号:_______ 送检日期: _____月_____日 病原体:1、__________________ 2、__________________ 3、_________________ 感染部位编号: ①上呼吸道(除外感冒) ②下呼吸道 ③泌尿道 ④皮肤软组织 ⑤表浅切口 ⑥深部切口 ⑦胃肠道 ⑧导管相关血流感染 ⑨腹腔内组织 ⑩其他部位感染 标本名称编号：①痰液 ②血液 ③尿液 ③分泌物 ④粪便 ⑤脑脊液 ⑥其他 ⑦未做 易感因素:气管切开□ 使用呼吸机□ 泌尿道插管□ 静脉置管□ 其他□ 用药情况 使用抗菌药物:是□ 否□ 围术期用药:是□ 否□ 用药目的:预防用药□ *预防+治疗用药□