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护理查房 刘艳清
/moban
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一.简要病情
患者钱众、男、52岁、10床 、住院号:273491
因“ 确诊左肺鳞癌一年余,咳嗽、咳痰 加重6小时”于2016年1月6号入住我院。
查体:T:37℃ P:77次/分 R:17次/分Bp:119/71mmhg
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二.病史简介
1.2014年4月患者因刺激性咳嗽伴咳痰就诊安徽省立医院查胸部CT示:左肺门占位伴少量胸腔积液,气管镜检查提示:左上叶开口新生物,左上叶舌段完全堵塞,左上叶固有段官腔明显狭窄,黏膜浸润肥厚、延续至左主下段。
2.2016年6月5号活检病理提示:低分化癌、倾向鳞状细胞癌,查:头颅MRI未见转移灶,骨扫描提示膝关节异常代谢影。
3.2014年6月27日至12月10日行“吉西他滨1.8dI,d5+DDp440mgdI-3”方案化疗6周期。
4.2015年初患者开始反复出现咳嗽、咳痰带血,伴胸痛不适,拒绝再化疗,予以抗感染、止痛等对症治疗后症状可改善。
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二.病史简介
5.2015年8月患者出现痰中带血加重,头晕头痛伴呕吐,同时伴有左肩部疼痛。检查示:左侧肩袖轻度损伤,左侧肩关节腔少量积液。C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7椎间盘突出,颈椎退行性变。脑内多发腔隙缺血或梗塞灶。④肺Ca累及胸膜及心包可能,左肺上叶阻塞性肺不张,左侧胸腔积液,左肺感染。
6.2015年10月患者病程中反复发热、咳嗽、咯血,对症治疗,体温恢复正常,咯血稍有出现。
7.2016年1月6号晚18点左右患者再次咳嗽、咳血急诊入住我科,病程中有活动后胸闷不适,食欲一般,二便尚调,夜寐一般。
二.病史简介
5.2015年8月患者出现痰中带血加重,头晕头痛伴呕吐,同时伴有左肩部疼痛。检查示:左侧肩袖轻度损伤,左侧肩关节腔少量积液。C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7椎间盘突出,颈椎退行性变。脑内多发腔隙缺血或梗塞灶。④肺Ca累及胸膜及心包可能,左肺上叶阻塞性肺不张,左侧胸腔积液,左肺感染。
6.2015年10月患者病程中反复发热、咳嗽、咯血,对症治疗体温
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Diagram
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因患者拒行化疗、予以抗感染、止血、止咳化痰等治疗。
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五.护理问题及护理目标
1.营养失调:低于机体需要量,与癌肿消耗,呕吐,食欲 减退有关。 目标:营养状况得以改善
2.睡眠形态的紊乱:与癌痛,反复咳嗽、咳痰有关
目标:睡眠状况得以改善
3.疼痛:与癌细胞浸润有关。
目标:病人疼痛程度减轻
4.感染:与机体抵抗力低下有关。
目标:感染得以控制
5.气体交换受损:与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张,气体交换面积减少有关。 目标:病人无呼吸困难
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五.护理问题及护理目标
6.恐惧:与疾病恶性程度高,担心预后有关。
目标:病人情绪稳定。
7.跌倒坠床:与病人身体虚弱有关
目标:无跌倒坠床发生
8.知识缺乏:缺乏疾病相关知识。
目标:对疾病有正确认识
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六.护理措施
1.生活护理:
环境 保持病室温湿度适宜,安静整洁,定期开窗通风,消毒,治疗集中进行.
保持皮肤及床单位的清洁干燥。
满足患者的基本生活需要。
④指导休息和活动,早期可适当活动,晚期要卧床休息。
⑤给予合理的饮食指导 予高蛋白、高热量、高维生素饮食,必要时酌情输血、血浆、复方氨基酸等。
2.疼痛的护理:
评估疼痛 注意倾听病人对疼痛的诉说,观察其非语言表达疼痛,做出准确评估,了解病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间,加重或减轻的因素。
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六.护理措施
减轻病人的心理压力 由于对疾病忧虑,对死亡的恐惧,情绪波动较大,疼痛加剧,理解病人痛苦,以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人,减轻病人心理压力,提高痛阈值。
分散病人注意力:指导病人采用放松技术,如阅读书报、听音乐、看电视、交谈等方式转移注意力,减轻疼痛的感受弧度。
④物理止痛 是对慢性疼痛最有效,如按摩、局部冷敷、针灸,指导病人有效的咳嗽、咳痰,降低疼痛的敏感性。
⑤药物止痛 使用止痛药物时严格遵照医嘱,定时定量服用,不能漏服也不可根据疼痛的程度私自加减药物,在使用缓释片是不可嚼碎,应整片服下。
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