病历书写质控考核评医分标准.docVIP

附件1： 病历书写质控考核评分标准 项目 检查内容与方法 扣分标准 扣分原因 实扣分 基本要求 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。 一处不符合要求扣1分； 有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历； 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5分； 应标注页码的部分空一项扣0.5 归档顺序 1．病历封面；2.住院病案首页;3.出院记录(死亡记录);4.住院志;5.病程记录[包括(1)首次病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转科记录,(7)阶段小结,(8)抢救记录,(9)会诊记录,(10)术后首次病程记录,(11)死亡病历讨论记录],6术前小结或者术前讨论记录;7 输血同意书;8.手术同意书;9.麻醉同意书;10.麻醉记录单;11.麻醉记录;12.手术记录;13.手术护理记录;14.病检报告单;15.会诊单;16.特殊检查、治疗知情同意书；17.医学影