病历评分表及病历重医要缺陷扣罚项目.docVIP

关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明 一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历： 1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写缺入院记录（实习医师代写视为缺）缺死亡记录死亡病历缺死亡前的抢救记录缺手术记录拷贝行为导致的原则性错误病历记录有证据明 入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。 24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。 24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。 首次病程记录于患者入院8小时内未完成。 新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。 科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。 转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。 抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。 手术记录于在术后24小时内未完成。 出院记录于患者出院后24小时内未完成。 死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。 死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。 危急值报告未及时记录。 病历中摹仿或替他人签名。 三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目： 1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。 2. 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字。 3. 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书