病历质量考核评分标医准.docVIP

病历质量考核评分标准 患者姓名 科室 病历住院号 得分 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 一、病案首页5分 得分： 病案 首页 5 各项目填写完整、正确、规范 首页空白 5 　 二、出院（死亡）记录10分 得分： 出 院 （死亡） 记 录 10 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 10 （乙） 缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项 出院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项 2.