慢性阻塞性肺疾病急性加重抗生素与糖皮质激素治疗方案的选择—培训课件.ppt

全身糖皮质激素治疗-常用药物 甲基泼尼松龙 泼尼松龙 泼尼松 全身糖皮质激素治疗-激素的选择 给药途径的选择 对能耐受口服给药的患者而言，口服给药与静脉给药的治疗失败率、复发率和死亡率相近。 考虑到需要住院或ICU治疗的AECOPD患者病情较重，多数医生均会首先选择静脉给药，随后改为口服用药序贯治疗。 最佳剂量的选择 重症AECOPD患者的糖皮质激素初始用药剂量从泼尼松40mg/天到甲基泼尼松龙500mg/天（125mg每6小时） 一项针对入住ICU的AECOPD患者的研究证实，静脉给药的初始剂量基本一致，2/3的患者每天接受的甲基泼尼松龙剂量超过240mg 一项纳入了12项研究共纳入了1172例AECOPD患者的meta分析 研究表明，患者在接受超过240mg/天的甲基泼尼松龙的剂量治疗时，需要胰岛素治疗的高血糖症的发生率的增加与侵袭性真菌感染的发生率升高相关。 高血压 骨骼肌无力或肌肉病变 感染 高血糖症 不良反应 神经方面的影响 胃肠道出血 考虑到疗效和安全性，现有的研究认为，全身糖皮质激素用量在40-80mg/天（泼尼松等效剂量）能够使大多数重症AECOPD患者的病情得到控制。 即使需要机械通气的患者，也并不推荐超过2mg/kg/天的用药剂量。 治疗时长的选择 结论 抗生素是痰量增多或咳脓痰的重症AECOPD的重要治疗药物，抗生素的应用可降低治疗失败率。 大环内酯类，氟喹诺酮类和β-内酰胺类药物均为合理的用药方案，若需选择其他类型的抗生素，则必须参考患者的临床特征和当地的耐药情况。 大环内酯类可作为AECOPD的预防措施。与其他抗生素相比，大环内酯类药物治疗AECOPD能够降低合并症的发生率、再入院率和不良事件发生率，但这一结论仍需要更多的前瞻性研究来支持。 大剂量的糖皮质激素治疗重症AECOPD疗效并不优于低剂量糖皮质激素治疗。此外，更长的疗程的全身激素治疗并不能改善临床转归。 基于现有证据，全身应用糖皮质激素40-80mg/天（泼尼松等效剂量）治疗5-7天，可以使大多数的重症AECOPD患者的病情得到有效控制。 来自美国科罗拉多大学Anschutz医学院的Kiser和Vandivier两位学者撰写了一篇综述，总结回顾了近期抗生素和激素治疗AECOPD的最新证据，并评估了不同类型抗生素和糖皮质激素剂量对患者预后的影响 * 来自美国科罗拉多大学Anschutz医学院的Kiser和Vandivier两位学者撰写了一篇综述，总结回顾了近期抗生素和激素治疗AECOPD的最新证据，并评估了不同类型抗生素和糖皮质激素剂量对患者预后的影响， * 通过治疗干预来改善AECOPD患者的预后很有必要。除氧疗、短效支气管舒张剂外，全身糖皮质激素和抗生素治疗外也是住院治疗的COPD患者的重要的治疗药物。 引起AECOPD的常见病原体包括肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原菌 但是有特定危险因素的患者和多次严重急性加重的患者更多的是耐药菌感染，如铜绿假单胞菌和肠杆菌属。 抗生素治疗能够有效减少细菌数量，降低发生肺炎的风险。此外，抗生素治疗还能通过清除气道细菌来减轻气道炎症从而缓解急性加重。 抗生素的选择对治疗失败的影响因疾病的严重程度而异，其获益的程度随着AECOPD的严重程度的增加而增加。 与轻中度AECOPD患者相比，需要住院治疗的重症AECOPD患者（相对危险度RR=0.77）和需要入住ICU治疗的AECOPD患者（RR=0.19）似乎更能从早期的抗生素治疗中获益。  抗生素的选择对治疗失败的影响因疾病的严重程度而异，其获益的程度随着AECOPD的严重程度的增加而增加。  与轻中度AECOPD患者相比，需要住院治疗的重症AECOPD患者（相对危险度RR=0.77）和需要入住ICU治疗的AECOPD患者（RR=0.19）似乎更能从早期的抗生素治疗中获益。  大环内酯类抗生素除了具有抗菌活性外，还具有抗炎和免疫调节作用。此外，大环内酯类抗生素还能通过改善组蛋白脱乙酰酶2（HDAC-2）的聚集来增强糖皮质激素的疗效，从而使得糖皮质激素发挥抑制COPD患者炎症基因表达的作用。 AECOPD治疗中抗生素的选择很复杂，需要考虑的因素众多，如患者既往抗生素使用情况、患者的危险因素（如年龄、居住类型、合并症、气流受限的严重程度、急性加重的频率），AECOPD的严重程度，以及该地区的微生物分布情况。 不同抗生素的临床疗效和微生物学效应有助于指导治疗。近期有关重症AECOPD的大型观察性队列研究均着眼于比较大环内酯类喹诺酮类和头孢类药物的疗效。 现有的重症AECOPD相关研究尚不能确切指出大环内酯类、氟喹诺酮类，或B-内酰胺类抗生素治疗孰优孰劣。因此这三种抗生素在重症AECOP