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自动传真回覆空白书表目錄（代号000）
自動傳真回覆空白書表目錄 (代號：000)
「自動傳真回覆空白書表」專線：412-1111 【行動電話及馬祖地區請撥
(02)412-1111】撥通後請輸入用戶碼123#再按選項「6 」
附註說明：
1.自動傳真回覆僅提供以下 6類空白書表
2.傳真機號碼輸入均需加當地區碼
3.輸入傳真機號碼及書表代號後均需再加＃字鍵
4. 本目錄亦可至本局官網下載，下載路徑：勞保局全球資訊網（網址
.tw/ ）首頁/網路意見諮詢/服務電話
一、勞保承保、勞退提繳各類書表
(一) 勞保、健保、勞退三合一書表
代號 ：001 、辦理勞健保新投保及勞退提繳所需書表包含( 3合 1投保
申請書與 3合 1加保申報表) [4頁 ]
002 、勞健保、勞退3合 1加保申報表 [2頁 ]
003 、勞健保、勞退3合 1退保申報表 [2頁 ]
004 、勞健保、勞退 3合 1薪資調整表 [2頁 ]
005 、勞健保、勞退3合 1投保單位變更事項申請書 [2頁 ]
006 、勞健保、勞退3合 1被保險人變更事項申請書 [2頁 ]
(二) 勞保、勞退二合一書表
代號 ：101 、勞保、勞退2合 1加保申報表 [2頁 ]
102 、勞保、勞退2合 1退保申報表 [2頁 ]
103 、職業災害、勞退2合 1加保申報表 [2頁 ]
104 、職業災害、勞退2合 1退保申報表 [2頁 ]
105 、勞保轉保、勞退2合 1申報表 [2頁 ]
106 、勞保、勞退2合 1薪資調整表 [2頁 ]
107 、勞保、勞退2合 1被保險人變更事項申請書 [2頁 ]
(三) 勞保專用書表
代號 ：201 、普通事故保險費被保險人與投保單位分擔金額表[6頁 ]
202 、勞工保險投保薪資分級表[1頁 ]
203 、切結書[1頁 ]
204 、被裁減資遣員工繼續加保申請書[3頁 ]
205 、個人被裁減資遣繼續投保所需書表包含投保申請書、加(
保申報表及轉帳代繳約定書 ) [7頁 ]
206 、被保險人育嬰留職停薪繼續投保申請書[1頁 ]
207 、被保險人服兵役、留職停薪、因案停職繼續投保申請書
[1頁 ]
(四) 勞退專用書表
代號 ：301 、勞工退休金提繳單位申請書[2頁 ]
302 、勞工退休金提繳單位變更事項申請書[2頁 ]
303 、勞工退休金提繳申報表[2頁 ]
304 、勞工退休金停止提繳申報表[2頁 ]
305 、勞工退休金提繳工資調整表[2頁 ]
306 、勞工退休金雇主提繳率調整表[2頁 ]
307 、勞工退休金個人自願提繳率調整表[2頁 ]
308 、勞工退休金勞工資料變更申請書[2頁 ]
309 、勞工退休金月提繳工資分級表[1頁 ]
310 、勞工退休金申請書及收據[2頁 ]
311 、勞工退休金遺屬或指定請領人申請書及收據[2頁 ]
二、現金給付各類書表
代號 : 501 、勞工保險生育給付申請書[2頁 ]
502 、勞工保險老年給付申請書[2頁 ]
503 、勞工保險傷病給付申請書及診斷書[4頁 ]
504 、勞工保險本人死亡給付申請書[4頁 ]
505 、勞工保險家屬死亡給付申請書[2頁 ]
506 、勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致
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