教职工和退休人员重症申请表.doc

教职工及退休人员重症申请表 姓名 性别 人员 类别 在职□ 退休□ 贴照片处 出生年月 申请病种名称 定点医院选择 办理门诊重症需符合下列疾病： （一）慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗； （二）肾移植术后抗排异治疗； （三）肝移植术后抗排异治疗； （四）恶性肿瘤（含白血病）放化疗； （五）高血压III期（有心、脑、肾并发症之一的）； 在高血压III期基础上出现以下一项临床表现者： 1、合并急性或陈旧性心肌梗死者。 2、严重的心功能不全，心衰II度以上（包括II度）且经心脏拍片和心脏彩超证实心脏明显扩大，左室射血分数≤40%者。 3、经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病，并遗留有严重的神经功能缺损（卒中发病半年以上者） （1）偏瘫，肌力在III级以下者（包括III级）； （2）完全性运动失语、不完全性混合失语； （3）已确诊的血管性痴呆； （4）球麻痹（构部障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）； （5）小脑性共济失调； （6）血管性帕金森病。 以上六项符合一项即可。 4、严重的肾功能不全（参照肾透析标准）。 （六）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）。 1、临床糖尿病肾病：蛋白尿＞0.5g/24h，慢性肾功能不全，氮质血症期。 2、糖尿病视网膜病变（增值型）：经血管造影证实。 3、致伤残性糖尿病血管和神经病变：如糖尿病足、截肢、截趾（指）。 （七）重症精神病。 1、精神分裂症； 2、情感性精神病； 3、脑器质性精神病。 （八）慢性重症肝炎、肝硬变。 申请病种必备资料： 1、三甲医院近期诊断证明（按湖美医疗文件规定的对口医院）； 2、申请病种的病历资料（恶性肿瘤必须提交病理报告等原件）； 3、相关检查报告必须为原件； 4、近两年在三甲医院住院的病历资料（按医保资料准备，由医院病案室提供）。 学校医疗机构审批意见： 负责人签字： （部门公章） 公费医疗领导小组意见： 公费医疗小组 负责人签字：