家庭（个人）投保信息表剖析.doc

家庭（个人）投保信息表 请填写本次家庭投保共__1__被保险人 A 客户信息 项目 投保人信息 第一被保险人信息 姓名 张方 姓名拼音 zhangfang 性别 国籍 中国/上海 婚姻状况 已婚 出生日期 __________ 年_____ 月_____ 日 身高/体重 _180_ 厘米 __75__ 公斤 _________ 厘米 ________公斤 证件类型 身份证 __2032___年__1_ _ 月 _______年_____ 月 证件号码 工作单位 平安健康保险股份有限公司 职业代码 手机号码 家庭电话 区号__021____号码_______________ 区号________号码_________________ 办公电话 区号________号码_________________分机____________ 区号________号码_________________分机____________ 首选联系方式 手机 手机 _______zhangfang_________ @ ___126.com__________ _______________________@ ________________________ 家庭地址 省/直辖市市区/县 邮编 ______省/直辖市市区/县 邮编 联系地址 □同上 ______省/直辖市市区/县 邮编 投、被保险人关系(被保险人是投保人的：) ___ 本人 ___ ___ ___ 投保人的年收入及来源 ___15______ 万元 来源___1_____ ①工薪 ②个体 ③私营 ④房屋出租 ⑤证券投资 ⑥银行利息 ⑦其他 项目 第二被保险人信息 第三被保险人信息 姓名 姓名拼音 性别 国籍 婚姻状况 出生日期 __________ 年_____ 月_____ 日 身高/体重 _________ 厘米 _________ 公斤 _______ 厘米 _________ 公斤 证件类型 _______年_____ 月 _______年_____ 月 证件号码 职业代码 手机号码 家庭电话 区号________号码_________________ 区号________号码_________________ 办公电话 区号________号码_________________分机____________ 区号________号码_________________分机____________ 首选联系方式 手机 手机 _______________________ @ ________________________ _______________________@ _________________ 家庭地址 省/直辖市市区/县 邮编 ______省/直辖市市区/县 邮编 关系（被保险人是投保人的：） 是第一被保险人的 农业银行;招商银行;中国银行;邮政储蓄银行;工商银行;建设银行;兴业银行;光大银行;广发银行;交通银行B.投保事项 被保险人 产品 第一被保险人 第二被保险人 第三被保险人 计划 份数/基本保险金额 保费/服务费 计划 份数/基本保险金额 保费/服务费 计划 份数/基本保险金额 保费/服务费 主险 尊优人生 一 1份 8422 附加险/服务 交费频次 年缴 缴费合计（RMB） 8422 元 首期交费方式 银行转账 续期/续保交费方式 银行转账 一年期主险/一年期附加险自动申请续保 是 （如选择是，则请将“否”删除） 转账授权 账户所有人姓名：账户所有人是投保人被保险人 开户银行 账号 6222100012345678 2 在首次保险费/服务费采用转账支付的方式下，因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付