他汀的再认识.doc

《他汀的再认识》 北京协和医院 作者：徐南图?公开?2013-12-04 10:37?|?(分类:默认分类) ? ??20世纪40年代在抗感染方面，青霉素被公认是一个神奇药物。20世纪80年代他汀在防治冠心病和抗动脉粥样硬化方面也被认为是一个神奇药物。其神奇程度完全可以和青霉素相媲美。 1??他汀的历史沿革及其作用 1976在桔青霉里发现了美伐他汀。美伐他汀曾因被怀疑可使狗的小肠发生畸形而中断了在临床上使用。1978从土壤中的土曲霉素中提取到洛伐他汀。1985年美国布朗与戈尔兹坦因发现了洛伐他汀降胆固醇的药理作用获得了诺贝尔医学奖。1987年洛伐他汀获得美国食物及药品管理局批准，成为第一个上市投入临床使用的他汀。迄今已有多种他汀相继上市。他汀的名称来源于statin的音译，其学名叫做羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，由于学名太长，难于普及，临床上，习惯地把它叫做他汀或他汀制剂。 ??? HMG-CoA还原酶是肝内合成胆固醇的必需物质，他汀通过抑制上述还原酶作用，减少肝脏合成胆固醇的同时，还能增加低密度脂蛋白（LDL-C）受体数量和活性、增加血清胆固醇的清除，进一步降低血清?总胆固醇（TC）水平。 血脂异常在冠心病等动脉粥样硬化疾病的发病中起关键性作用。研究证明，TC降低1mg/dl，冠心病发病率降低2％。大量临床试验证明，他汀可降低人体内坏的血脂TC20～40％、LDL-C 20～60％、甘油三酯（TG）7~30％、载脂蛋白B(ApoB) 和脂蛋白a[Lp(a)；增高好的血脂高密度脂蛋白(HDL-C)5～10％和载脂蛋白A(ApoA)。 他汀除了调脂作用以外，还具有多种调脂以外的有益作用，包括稳定、缩小动脉粥样斑块、改善血管内皮功能、抗炎症、抗氧化、抑制动脉平滑细胞（SMC）增殖和迁移、抑制凝血、促进纤溶、抗血小板聚集、减少血栓形成等作用。 近年还在研究，他汀可通过稳定骨量治疗骨质疏松症，预防痴呆症，加强免疫抑制作用有利于器官移植，抑制肾脏细胞的增殖有利于治疗肾小球肾炎以及抗肿瘤等作用。 2??我国市场他汀制剂及其常用量 2.1? 洛伐他汀Lovastatin(美降之、罗华宁、洛特、洛之特、明维欣、血脂康)：? 常用剂量每天10～20mg . 2.2? 辛伐他汀Simvastatin(舒降之、理舒达、苏之、泽之浩、辛可)：???? 常用剂量5～20mg。 2.3? 普伐他汀Pravastatin(普拉固、美百乐镇)：常用剂量10～20mg。 2.4? 氟伐他汀Fluvastatin（来适可)：?? 常用剂量10～20mg。 2.5? 阿托伐他汀Ator?vastatin(立普妥、阿乐):常用剂量5～10mg。 2.6? 瑞舒伐他汀钙Rosuvastatin Calcium（可定、罗伐他汀）：常用剂量5～10mg。 2.7? 匹伐他汀钙Pitavastatin Calcium（力清之）：常用剂量1～2mg。 在常用剂量范围内，他汀的降脂作用强度随剂量增加而增加，但如果超常规应用大剂量时，即使剂量增加一倍，血清LDL-C只能进一步降低5～7％，血脂并非因剂量成倍增加而成倍地下降。 具有高血压等动脉粥样硬化多种危险因素的人群，作为动脉粥样硬化或冠心病的一级预防时建议采用小剂量，降脂目标为：TC降至5.20mmol/L(200mg/dl)以下，LDL-C降至3.12mmol/L(120mg／dl)以下。 冠心病、靶器官损害、肾功能不全、糖尿病、心肌梗死、不稳定心绞痛或其他动脉粥样硬化等高危和极高危心血管病患者欧美学者建议采用大剂量他汀，譬如阿伐他汀或辛伐他汀80mg，降脂目标为：LDL-C降至1.8~2.07mmol/L(70～80mg/dl）以下，或即使原来血脂水平在正常水平，也应把治疗前的低密度脂蛋白进一步降低30~40％。理由是根据若干大型临床研究结果证实，强化降脂治疗可以进一步减少高危患者的心脑血管意外事件率和死亡率，并认为总体上是安全可行的，所付出增加副作用的代价是值得的。多数学者建议，高危、极高危患者，只要没有禁忌，不管原先的胆固醇和低密度脂蛋白在什么水平，降低的目标没有下限，降得越低，收益越大。 我国专家建议在高危和极高危患者中，使用他汀时应遵循个体化原则，选用恰当的他汀种类和剂量。如所需剂量较大，可先从小剂量或常规剂量开始，以后再调整。欧美阿托伐他汀说明书规定的最大剂量为80mg，我国则为40 mg。 稳健派学者认为，尽管几个大型临床试验证实，大剂量他汀最大程度地把血脂降至最低可以给极高危病人带来了更多的效益。但事实证明，血脂水平不会因剂量的增大而成比例地降低。其次，超常规大剂量应用，副作用的发生率明显增加，并将导致极少数患者可能付出重大副作用的代价。为此，建议在高危、极高危患者中应谨慎采用大剂量。 美