养生馆健康调查(模板)选读.doc

盛佳美养生馆养生指导 健康调查表 姓 名： 职 业： 单位名称： 温馨提示： 本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。 我们会妥善保管您的资料，请您放心! 如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。 胜佳美养生馆 个人基本信息 姓名 性别 出生日期 工作单位 职业 婚姻状况 文化程度 联系电话 会员级别 会员卡号 邮编 E- mail 身份证号 通讯地址 您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”） 嗜酸甘甜□ 偏嗜辛辣□ 偏嗜酸□ 偏嗜清淡□ 偏嗜冷、凉食□ 偏嗜油腻□ 偏嗜炙烤□ 偏嗜冷、凉饮□ 偏嗜热食□ 偏嗜咸□ 喜饮茶□ 喜饮咖啡□ 偏嗜滋补□ 其他特殊口味 以上都不是，本人无特殊饮食口味 您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”） 早睡早起□ 晚睡晚起□ 早睡晚起□ 晚睡早起□ 不规律□ 平均每天睡眠：约 小时；通常每天夜间 时 分开始睡眠 生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”） 忙碌紧张□ 过于安逸□ 一般平常□ 体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”） 经常运动□ 一般运动□ 缺乏运动□ 吸烟：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间） 不吸或偶尔吸□ 经常吸□ 1包以上□ 吸烟 年 戒烟 年 饮酒：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间） 不饮酒或偶尔饮酒□ 经常饮酒□ 每天饮酒且量多（半斤以上/天）□ 饮酒 年 戒酒 年 个人健康信息 一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后□打“√” 1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□ 否□ 2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病： 是□ 否□ 3、（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了□ 暂不需治疗□ 不愿或经济困难□ 其他（请填写）： 4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。 冠心病□ 糖尿病□ 肺气肿□ 肺心病□ 慢性支气管炎□ 脑血管疾病□ 慢性肝炎、肝硬化□ 关节病□ 动脉硬化□ 高脂血症□ 慢性肾炎□ 妇科疾病□ 高血压□ 肿瘤□ 前列腺病□ 颈腰椎病□ 其他（请填写） 二、不适状态：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。 （1）精神不振、容易感觉疲劳 （2）体虚无力 （3）睡得不深、易醒 （4）多梦 （5）难以入睡 （6）急躁易怒 （7）精神紧张、难以放松 （8）焦虑不安（9）头痛 （10）关节或肌肉酸痛 （11）腰腿酸痛 （12）颈肩酸痛 （13）记忆力减退 （14）抑郁苦闷、压抑感 （15）悲伤易哭 （16）情