医疗质量考核标准实施细则1选读.doc

附件1： 医疗质量考核标准实施细则 一、中医质量管理考核 1、住院科室中医质量综合考核 (1)重点（特色）专科科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应≥60%，优势病种中医治疗率应≥70%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。（2015第一季度按标准降15%，第二季度按标准降10%，第三季度按标准降5%，2015年10月1日起按标准考核。） (2)非重点（特色）专科科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应≥50%，优势病种中医治疗率应≥60%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。（2015第一季度按标准降15%，第二季度按标准降10%，第三季度按标准降5%，2015年10月1日起按标准考核。） (3)重点及特色科室中医参与率达80%，非重点及特色专科中医参与率达60%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。 (4)按《各科室应开展中医特色服务项目要求》的项目标准，各科室中医特色服务项目每月每项至少使用一次，使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，每月每少使用一项扣10分，科内未进行登记者按未使用处理。 (5)内科片区、骨科、针灸科、肛肠科中药饮片使用率≥50%，外科、妇产科中药饮片使用率≥30%。每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。 (6)中医优势病种实施中医诊疗方案率100%，降1%扣1分。 (7)中、西医病历中中成药（含中药注射剂）辨证使用率100%，每降1%扣1分。 (8)每年度重点专科专病科室中医科研项目应≥1项，不符合要求扣10分，每增加1项加5分。 (9)重点（特色）专科（专病）门诊人次登记率达100%、并每月统计一次。登记率每下降1%扣1分。 (10)设置有中医综合治疗室的科室（内二科、骨科、外科、针灸科）应按规定保存及使用中医综合治疗室，并填写《中医综合治疗室使用登记表》。每月抽查1次，如未进行使用或登记者扣10分。 2、中医病历质量考核 (1)中医、中西医结合类别医师，除第一诊断为产科、中毒、外伤（不包含四肢骨折）疾病外的其他病种，均应书写中医病历，未书写中医病历者扣2分/份。 (2)西医类别医师，对第一诊断明确为《书写中医病历常见病种》内的疾病，必须书写中医病历，未写中医病历者扣2分/份。 (3)科室中医优势病种未实施其中医诊疗方案者，扣5分/份。 (4)科室中医临床路径病种未实施其临床路径者，扣5分/份。 (5)入院记录四诊资料完整，中医辨证论治准确率达到100%。四诊资料不完整，扣0.5分/份。辨证论治不准确，扣0.5分/份。 (6)首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，扣0.5分/份。 (7)病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，扣0.5分/份。 (8)查房记录中无上级医师辨病辨证分析扣0.5分/份，无治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分/项。 (9) 使用中药饮片、中成药（含中药注射剂）、实施中医专科技术与中医非药物疗法（含中医护理）无医嘱或病程中无记录者，扣0.5分/处。 (10)中医病历各种讨论记录无中医内容，扣0.5分/次。 (11)辨证使用中成药（含中药注射剂）。使用中成药无记录或未辨证扣0.5分/次。 (12) 病程记录中，中医方药记录格式不符合要求，扣0.5分/份。 3、门诊部中医考核 (1)中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。 (2)门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），扣1分/张。 (3)门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，每降1%扣1分，每提高1%加0.1分。 (4)门诊非药物疗法登记率及处方书写率均达100%（凡中医类理疗、康复、针灸治疗者），每下降1%则扣1分。 二、病历书写质量考核 1、基本要求 (1) 病历记录内容的字意、词意错误或前后矛盾（含医、护记录矛盾）扣0.5分/项记录。 (2) 时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。 (3) 病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。 (4) 记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。 (5) 病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。 (6) 病历字迹不清楚，扣0.5分/项记录。 (7) 纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。修改不规范扣0.5分/处。 (8) 各种病历记录项目、内容未按照中西医病历书写基本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误的，扣0.5分/处。 (9) 经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审签者，扣