医保2015—培训课件.ppt

4、如无特殊情况，可以执行定额方案，住院预交金只需缴纳定额的30% 5、入院时告知患者实行的救治方案，并强调存在变更方案的可能性。如治疗中途需变更方案，应及时与患者沟通，并要求家属增加住院预交款。 救治分定额和非定额 实施按全程定额标准付费，需满足以下基本条件： （1）定点救治医院须具备独立完成化疗、放疗、手术治疗的能力； （2）患者必须在一家定点救治医院完成全部化疗、放疗、手术治疗，不得中途转院或退出治疗（患者治疗中途死亡除外）； （3）乳腺癌、宫颈癌患者应为首次治疗的原发性病例，不包括复发病例。 不同时具备以上条件的病例，以及已经执行了乳腺癌、宫颈癌手术治疗定额付费的病例，不实行按全程定额标准付费。但可以实行非定额付费。 非定额付费 （可报费用减去起付线乘以补偿比70%） 1、因患者出现严重并发症或同时伴有严重基础性疾病。 2、已发生转移的晚期癌症病人，二次手术病人。 3、患者对病房、用药、手术方式提出特殊要求的等未能进入临床路径实行按病种定额付费的病例。 定额方案住院费用的四种处理： 1、当实际发生的医疗费等于定额标准时，新农合按定额的70%支付给医院，医院按定额的70%垫付予患者，无差额。 2、当实际发生的医疗费超出定额标准时，新农合只会按定额的70%支付给医院，医院需按实际费用的70%垫付予患者，超出的医疗费用由医院承担。 3、当实际发生的医疗费低于定额标准，但超过定额的50%时，新农合按定额的70%支付给医院，医院只需按实际费用的70%垫付予患者，节余的基金差额给医院。 4、当实际发生的医疗费低于定额标准，低于定额的50%时，新农合按实际发生的医疗费的70%支付给医院，医院按实际医疗费的70%垫付予患者，无差额。 成人常用不在医保目录内的药品 药品名称 城镇医保 新农合 1 消乳散结胶囊 乙类 不可报 2 托烷司琼注射液 乙限二线用药 不可报 3 乳果糖 乙类 不可报 4 醋酸亮丙瑞林微球 乙类 不可报 5 钾钠镁钙注射液 乙类 不可报 6 转化糖电解质注射液 乙类 不可报 7 喷他佐辛注射液 不可报 不可报 8 罗库溴氨注射液 乙类 不可报 9 地佐辛 乙类 不可报 10 尼卡地平注射液 乙类 不可报 11 乐孕宁颗粒 不可报 不可报 12 肝素钠注射液 甲类 不可报 成人常用不在医保目录内的药品 药品名称 城镇医保 新农合 13 盐酸去氧肾上腺素注射液 乙类 不可报 14 蔗糖铁注射液 乙类 不可报 15 妇炎康胶囊 乙类 不可报 16 脂溶性维生素（ⅠⅡ） 乙限配合肠外营养用 不可报 17 头孢克肟 乙类 不可报 18 阿娜尔、红核洗液 不可报 不可报 19 妇科养荣胶囊 不可报 不可报 20 复方红豆杉胶囊 乙限中、晚期肿瘤 不可报 21 川百止痒洗液剂 不可报 不可报 22 氨基酸 乙限（19AA-Ⅰ）限儿童、（18AA）限重度营养风险患者 不可报 23 岩鹿乳康胶囊、片 乙类 不可报 随着全民医保和医改工作的顺利推进，分级诊疗的实施，医院之间的竟争压力会越来越大，医院生存空间余地会越来越小。谁能“多、快、好、省、精”的为老百姓看好病，谁就能得到买方（政府医保经办机构、患者、商业保险机构）的青睐。谁就能在决胜制高点上占有一席之地，医院就能持续发展下去。 谢 谢！ 医保形势与规范 童 妮 制度体系 基本医疗保险制度： 职工基本医疗保险制度 居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 多层次医疗保障体系： 基本医疗保险 补充医疗保险 医疗救助制度 商业健康保险 一、全民医保形式 覆盖面：全国基本医保参保人数超过13亿（含新农合8.02亿） 城镇职工、居民5.7亿人 参保率95%以上 城乡统筹：天津、广东、山东、重庆、青海、宁夏、兵团等 8省，35地市，41县（市区） 涵盖2亿多参保人员 统筹层次：86%地区的职工和83%地区的居民实现统筹 京、津、沪、重庆、海南、西藏6省实现统筹 网络、物流年青工作者未参保 基本矛盾与表现 基本矛盾