缺血性肾脏病—培训课件.ppt

* * 治疗 肾血管介入治疗 外科手术治疗 药物治疗 * 肾血管介入治疗 经皮腔内肾动脉成形术(PTRA) 、 经皮腔内肾动脉成形术加支架(PTRAS) * 肾血管介入治疗 当狭窄≥50%ARAS病人合并以下情况之一者可考虑行PRTA或PTRAS 1 肾功能进行性恶化; 2 表现为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 相关性急性肾衰竭; 又需继续应用者 3 反复发作的肺水肿或充血性心力衰竭; 4 重度难治性高血压; * 肾血管介入治疗 5 双侧肾动脉病变或孤立肾。 6 单侧ARAS并有GRF50ml/min，且肾血管狭窄侧GRF10ml/min 7 双侧ARAS GFR50ml/min 8 双侧ARAS 狭窄程度75% * 肾血管介入治疗 不推荐血管重建治疗 ①肾动脉狭窄侧肾脏长径 7. 5～8. 0cm; ②既往有胆固醇栓塞病史者; ③肾动脉狭窄侧肾脏GFR 5 ml/ min ,或肾动脉彩色多普勒超声提示阻力指数 0. 8 J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002 * 肾血管介入治疗 PTRA 在入口性ARAS的技术失败率30%--45% 再狭窄率 PTRA ,PTRAS 11%--23% 并发症发生率 23% 严重并发症 4% 血肿，永久性肾功能减低，需要修补性外科手术，肾梗死，胆固醇栓塞， J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002 * 肾血管介入治疗疗效 高血压 Ramsey报告 10个中心的691各病人接受PTRA治疗 19% 治愈 51% 改善 30% 没变化 对于那些不够血管性高血压的诊断标准的病人PTRA比较危险的病人应慎重选择，降压药能够达到同等程度的降压效果。 J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002 * 肾血管介入治疗疗效 肾功能 介入治疗在肾功能受损前进行较好，当SCr ≥1.5mg/dl时血管介入治疗的危险性是肾功能正常时的5倍 PTRA选择放宽的原因 没有药物能阻止肾功能的进展 只有25%-53%得人肾功能有所改善 35%的病人肾功能能够稳定 患侧肾功能8ml/min的治疗后肾功能改善 * 外科手术治疗 主肾动脉搭桥术 肾动脉内膜切除术 自身肾脏移植术 * 外科手术治疗 可预示闭塞的肾动脉与术后能获得良好效果的指征是 1.肾长径≥9cm 2.血管造影显示只有远端血管而无严重的肾内血管狭窄 3.有明显的侧枝循环 * 药物治疗 ACEI 孤立肾肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄禁用 BB CCB 利尿剂 α-受体阻滞剂 J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002 J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002 * 缺血性肾脏病(ischemic renal disease) * 缺血性肾脏病 定义 病因 危险因素 发病机制 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 * 定义 IRD是指因肾动脉狭窄或闭塞50%致严重肾血流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。 肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变 * 定义 肾血管闭塞引起的肾损害 是综合征 起始和主要机制为肾慢性供血不足 往往进行恶化，纤维化 以至终末期肾病 * 病因 肾动脉狭窄（ARAS） 肾小动脉硬化 胆固醇性栓塞 动脉粥样硬化（60~80%） 大动脉炎 纤维肌性营养不良（20~40%） Atherosclerotic renal arterial stenosis 良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis) 恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis) * 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS） 定义 粥样斑块突入肾动脉腔引起肾动脉狭窄 近年来,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为发达国家中老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一,大约占透析人群的12 %～24 % 在有冠状动脉疾病的病人中，30%存在ARAS，这之中一半的病人(15%)的狭窄程度大于50%，在那些老年患者，恶性高血压和存在动脉粥样硬化性周围血管疾病的病人中，发病率（prevalence)高达50% * 危险因素 主要：老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心衰史、周围血管病变 胆固醇栓塞的危险因素：有高血压、动脉粥样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。 * 发病机制 持续性，非致死性低血流灌注 低灌注 肾小球旁器 肾素系统 对出