广州职工生育保险医疗费结算办法简析.pdfVIP

mmt1lmlil叼∞ | …··工伤·生育 广 医疗费结算办 . 文 / 阵、泰才 郑丽芳 上 (含 90%) 的，生育保险按定额标准全额支付z 未达 广州市自阳年7 月 1 日起建立职工生育保险制 度，起初时是由生育保险基金按顺产 1600 元，难 90% 的，按实际记帐额费用支付z 超定额标准的，仍按 产 2400 元的定额向用人单位支付医疗费。 到90 年代末， 定额标准支付。 该标准已远远不能满足妇女生育医疗所需E 同时，由于 参保人个人不受定额标准限制。 无论医疗费是否超 定额，凡在生青保险规定项目范围内的费用均由生育保 参保人及参保单位对生育医疗费无法监控，医疗费快速 上涨，导致女职工权益得不到有效保障。 因此，当时迫 险基金支付，规定项目范围外的费用由参保人自付。 切需要对生育医疗费的支付模式进行改革，建立一套保 (三)诊疗项目 按照广州市基本医疗保险三个目录(药品目录、诊 障水平适直、管理科学、支付及时的生育保险医疗费结 算办法。 疗项目 目录、医疗服务设施范围)规定记帐。 无论分娩(包 广州市在基本医疗保险制度尚未建立的情况下，经 括产前检查和住院)、 流产，定点医院为参保人提供目录 范围内的项目由医院全部记帐，由生育保险基金支付。 过广泛调查、深入研究、细致测算， 从2001 年起对生 育保险医疗费结算办棒作了创新性调整，建立了定额 (四)多次住院 参保人因本次任撮导致的产科疾病多次住院，住院 结算、 目录规范、不设封顶、高额核销、异地不限、产 后跟踪的管理新制度。 次数不受限制，待医疗终结后一并结算，以最后诊断所 涉及的定额为最终结算额。 一、科学规范， 构建生育保险医疗费管理新模式 (五)高额医疗费 (一)定点医院 参保人就医符合三个目录规定，由定点医院记帐的 由市医保中心与生育保险定点医院签订医疗服务协 议书，每两年签订一次，劳动保障部门按照协议对生育 医疗费高于 1 万元的，定义为高额医疗费。 如记帐额低 保险就医及医疗费支付进行监督、管理。 目前，广州市 于 1 万元(含 l 万元)的按参保病人诊断所涉及的最高 有产科的医院基本纳入了生育保险定点范围。 定额标准支付z 高于 1 万元以上的部分按实际核准金额 (二)定额结算 支付，上不封]页E 定额至 l 万元之阔的医疗费，生育保 广州市将分娩定额标准分为三类:阴式分娩、剖富 险基金不予支付，由医院自行调剂平衡。 (六)转院