浅析医疗机构门诊大病结算管理.pdfVIP

理论纵横 现代物业·现代经济 2014年第13卷第6期 浅析医疗机构门诊大病结算管理 1 2 1 逄青 逄洁 王靖 （1.青岛市肿瘤医院，山东 青岛 266000 ； 2.青岛市市政工程集团有限公司道桥分公司，山东 青岛 266000） 摘 要：2001年青岛市医疗保险门诊大病开始实行，距今已有十多年，经历了够报销限额后到社保局手工结算、定 点医疗机构网上联网结算、即时结算三个时期，逐步减轻了参保患者的经济负担，要做到这一步，需要有一个强大 的信息系统来支撑，这也是医疗机构今后的努力方向，这样不仅方便就诊患者，更能够以信息化手段完善医院业务 管理。 关键词：门诊大病 结算管理 信息建设 中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1671-8089（2014）06-0064-02 为进一步减轻门诊大病患者的负担，青岛市社会保险 诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后， 事业局在医疗保险定点医疗机构实行门诊大病即时结算， 只需支付个人负担部分，其他报销费用由定点医疗机构垫 受到了广大门诊大病患者的欢迎。 付，按月统一审核拨付。 一、门诊大病的发展史 二、定点医疗机构实行门诊大病流程 根据青劳社【2001】16号文件，医疗保险门诊大病管 定点医疗机构实行门诊大病即时结报后，要求定点医 理办法出台，关于门诊大病资格、就诊、费用结算管理 疗机构有一套完善的HIS系统，在就医管理上有很大的改 都有明确规定，明确了参保患者在患有尿毒症透析、高血 变，具体如下： 压合并心、脑、肾、血管并发症等43种门诊特殊疾病病种 第一，门诊大病患者到定点医疗机构就诊挂号时，挂 可以参加报销的范围，减轻了患者的负担。以前门诊大病 号工作人员及时联网登记，确认是否正常缴费、正常续签 医疗费需要患者“先垫付后报销”，就诊患者每次取药或 医疗年度，并且接收到门诊大病患者的所有核定病种。 做完检查后先垫付医疗费，参保患者花费到一定金额后， 第二，接诊医师接诊该就诊者时，首先确认就诊者的 如恶性肿瘤保守治疗累计花费超过3,000元，高血压合并 相关证件及核准病种，做好接诊登记。按照门诊大病核 心、脑、肾、血管并发症、慢性肾功能不全等疾病累计花 准的病种进行开立治疗，并且写完整处方诊断。由于原门 费超过5,000元，可以按规定比例进行报销；一个医疗年 诊大病费用结算方式分为年结、记账、普通住院，报销的 度花费不够3,000元或5,000元，到期后将所有医疗费用发 门诊大病费用为年结管理；尿毒症透析治疗、器官移植术 票拿到定点医院，录入结算系统后，再将报销费用核发给 后患者记账管理的门诊大病费用，恶性肿瘤、白血病患者 病人。定点医院垫付的费用按月与市社保局结算。 门诊放疗及非静脉化疗的费用为记账管理；恶性肿瘤、白 门诊大病实行十多年来，参保患者要求即时结报的愿 血病患者放化疗短期住院费用、门诊静脉化疗、介入治疗 望日益迫切。2013年10月1日，青岛市社保局推出了6家综 的费用及静脉化疗期间配合治疗的费用按普通住院结算管 合及专科医院进行门诊大病即时结报试点。2014年3月1日 理，纳入医院住院总量指标管理。纳入住院总量指标的相 起，在医疗保险定点医疗机构的门诊大病患者发生的门诊 关药品费用要求医生开立到自费处方中，由病人持发票到