临床诊断思维 胸痛 晕厥.ppt

临床诊断思维 胸痛患者的诊断及鉴别诊断 心源性晕厥 临床诊断思维基本原则 1、首先考虑常见病和多发病 2、一元论解释多种临床表现 3、首先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 4、首先考虑可治性疾病 5、应考虑当地流行和发生的传染病、地方病 6、实事求是对待客观现象 7、以病人为整体 诊断疾病的步骤 搜集临床资料（病史，体征，实验室和器械检查） 分析评价整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断（通过完善必要的实验室和器械检查或诊断性治疗）（实验室和器械检查都是为了诊断、鉴别诊断和病情评估而做的） 胸痛 胸痛是胸部锐痛（针刺样、刀割样、撕裂样）、钝痛（烧灼样、压榨样）的总称。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床急症之一，约占急诊患者的5%，老年人，糖尿病患者的胸痛可以不典型，表现为胸闷、不适。 一、评估： 1、一般资料：年龄、基础疾病（高血压、血糖、血脂代谢异常、COPD） 2、胸痛部位、性质、程度（剧烈、轻微、隐痛）持续时间、发病缓急、诱因和缓解方式 3、伴随症状：呼吸、心血管、消化系统 若伴有三大生命体征变化，则均为危重症患者 （1）意识障碍：急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层。 （2）循环障碍：低血压（收缩压小于90mmHg）心动过速（心率大于等于120bpm）,心包填塞、张力性气胸、急性心梗、大面积肺动脉栓塞、主动脉夹层。 （3）伴有呼吸困难：呼吸急促（频率大于等于24bpm）而费力或呼吸缓慢（频率小于等于12bpm）,伴紫绀、SPO2小于90%,见于气胸、纵隔气肿、肺栓塞、心肌梗死。 危重症 1 、稳定型心绞痛, 2 、不稳定性心绞痛 , 3 、急性心肌梗死 , 4、主动脉夹层, 5、急性肺动脉栓塞, 6、张力性气胸, 7、自发性食道破裂, 8、急性心包填塞 稳定型心绞痛 年龄大于40岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。 胸痛位于胸骨中上段后方、压榨性钝痛，（压迫，发闷，紧缩感）体力活动、激动、或者饱餐后可诱发，可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分钟以内，一般不超过30分钟。 停止活动3-5分钟或含服硝酸甘油2-3分钟可缓解 ECG可见ST段压低0.1mV以上、T波低平或倒置。 心电图负荷试验,动态心电图,超声心动图,CT冠状动脉造影。 不稳定型心绞痛 静息心绞痛， 初发劳力型心绞痛（一月内）， 恶化劳力型心绞痛， 心梗后心绞痛， 变异型心绞痛。 急性心肌梗死 胸痛持续大于30分钟 位于胸骨中下段后方，剑突下，手臂、颈部、 含服硝酸甘油疗效不明显 ECG常有明显的ST-T变化、异常Q波出现 可出现呼吸、循环障碍。 心肌坏死标记物CTnI,CTnT大于两倍正常值（时间窗CTnI,CTnT发病后3-6小时） 主动脉夹层 年龄多在50-70岁，有高血压、动脉硬化病史 胸痛，撕裂样剧痛 休克或血压升高 双上肢血压明显不同。(大于15mmHg) 胸部X片 纵膈增宽 增强CT, MRI, 超声动图，动脉造影 治疗:硝普钠静滴（SBP90-120mmhg）, β受体阻滞剂（心率60-70bpm） 急性肺动脉栓塞 常见原因为深静脉血栓脱落 表现为呼吸困难、胸痛、可合并有低氧、咯血 ECG、D二聚体、肺动脉CTA有助诊断 张力性气胸 胸痛：突出、撕裂样或刀割样 胸闷：呼吸困难进行性加重，紫绀、大汗 体检：气管移位，胸廓不对称，叩诊鼓音、呼吸音减弱、消失 胸片可明确诊断气胸 自发性食道破裂 剧烈呕吐后，胸背部撕裂样剧痛、吞咽或呼吸时加重 呕血、黑便、休克 X线见纵隔气肿或胸腔液气胸 急性心包填塞 胸痛 呼吸困难 体征：血压下降、颈静脉怒张、心音遥远 ECG、胸片表现 非危重症 晕厥 晕厥是一种短暂的、自限性的意识丧失 起病急骤，随后迅速自发完全恢复 通常不超过20s 机制：一过性广泛脑供血不足、大脑皮质高度抑制而突发短暂的意识丧失 心源性晕厥 心源性晕厥是由于心排血量急剧减少,致急性脑缺血所引起的晕厥及/或抽搐, 阿斯综合征: 意识丧失并抽搐 脑缺血时间 黑朦 小于5s 晕厥 5-15s 抽搐 大于15s 病因 心律失常，（缓慢型心律失常 ， 过速型心律失常） 器质性心脏病 缓慢型心律失常 1）病窦（窦房阻滞，窦性静止，慢-快综合征，双结病变） 2）高度或完全性房室传导阻滞 见于以下疾病： 1，急性病毒性心肌炎 2，扩张型心肌病 3，冠脉痉挛