众安在线财产保险个人中高端医疗保险条款(备-医疗保险).pdf

众安在线财产保险股份有限公司 个人中高端医疗保险条款 (众安在线)(备-医疗保险) 【201 】(主)051号 第一部分 总则 第一条 合同构成 本保险合同 （以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批 单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 合同的成立 投保人提出保险申请，经保险人 （释义一）同意承保，本合同成立。 第三条 投保人 本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益 的其他人。 第四条 被保险人 符合本合同的约定，身体健康，且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险 人。 第五条 受益人 除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 第二部分 保障内容 第六条 保险责任 （一）一般医疗保险金 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害 （释义二）事故或在等待期(释义三)后因患疾 病(释义四)，在医院 （释义五）接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金： 1.住院医疗费用 被保险人经中华人民共和国境内 （不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认 可的医院诊断必须住院 （释义六）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合 理的住院医疗费用 （释义七），在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。住院 医疗费用包括床位费 （释义八）、膳食费 （释义九）、护理费 （释义十）、重症监护室床 位费、诊疗费、检查检验费 （释义十一）、治疗费 （释义十二）、药品费 （释义十三）、 手术费 （释义十四）等。 2.特殊门诊医疗费用 被保险人在中华人民共和国境内 （不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认 可的医院接受特殊门诊 （不含特需门诊）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必 需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。特殊 门诊医疗费用包括： （1）门诊肾透析费； （2）门诊恶性肿瘤 （释义十五）治疗费，包括化学疗法 （释义十六）、放射疗法 （释 义十七）、肿瘤免疫疗法 （释义十八）、肿瘤内分泌疗法 （释义十九）、肿瘤靶向疗法 （释 义二十）治疗费用； （3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。 保险人对住院医疗费用和特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的一般医疗 保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人 在本项下的保险责任终止。 （二）恶性肿瘤医疗保险金 在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保 险人首先按照第六条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到 一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金： 1.恶性肿瘤住院医疗费用 被保险人经中华人民共和国境内 （不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认 可的医院诊断必须住院治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医 疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费、 膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。 2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用 被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人 认可的医院接受特殊门诊 （不含特需门诊）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、 必需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。恶 性肿瘤特殊门诊医疗费用包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤 靶向疗法治疗费用。 保险人对恶性肿瘤住院医疗费用和恶性肿瘤特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合 同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到本项保险金额 时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。 第七条 补偿原则和赔付标准 （一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径 （包括社会医疗保险、 公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人 仅对被保险人实际发生的