儿童健康调查表.doc

儿童健康调查表 （本活动获得泉州市科技局、晋江市科技局、泉州市卫生局科研立项） Q1. 儿童姓名：　 　　 Q2. 性别： 1）男 2）女 Q3.出生日期　 　年　 月 　日 　　　　　　　　 Q4. 民族： 1.汉　2.回　3.满　4.蒙 5. 藏 6.维吾尔 7.朝鲜 8.壮 9.其它 Q5. 您孩子在_______________幼儿园/学校 _______ 班级　　　　　　　 　　　　　　　 　 Q6. 父亲姓名: .电话: 职业: Q7. 母亲姓名: 电话: .职业: （请从下列7种职业中选择父亲的职业和母亲职业） 1）化学化工 2）橡胶和塑料制品制作 3）油漆或室内外装修 4）木料加工和木、竹、麻、藤、棕、草产品制作 5）皮革、毛皮制造及制品制作 6）建筑材料生产 7）非以上职业 Q8. 您的孩子以前是否有以下疾病 1）哮喘 2）婴幼儿哮喘 3）咳嗽变异性哮喘 4）疑似哮喘或喘支 5)肺炎 6)支气管炎 7)没有 如果有，那么 Q8a. 首次发作日期: ________年____月 Q8b. 首次诊断日期: ________年____月 Q8c. 做出诊断的医院级别: 1）省（市） 2）县（区） 3）乡（街道） 4）诊所（村） Q9. 您的孩子以前是否有喘息发作 1）有 2)没有 如有，那么 Q9a.既往总的发作次数 Q9b.最近一年发作次数 Q9c.最严重一年发作次数 Q9d.最严重一年累计发作月数 Q9e.经常喘息发作的强度　1）轻 2）中 3）重 Q9f.最后一次发作时间:________年____月　　　　　　　　 Q9g.最近1月因发作使用快速缓解药物(如万托林、喘康速、舒喘灵片、博利康尼) 1）未用 2）1~2次/周 3）2次/周 Q9h. 因喘息总住院次数 Q9i.最近一年因喘息住院次数 Q9j.最近一年因喘息看急诊次数 Q9k. 喘息发作病情趋势 1）加重 2）不变 3）减轻 4）一年以上不发作 5）两年以上不发作 6）缓解一年以上又发作 Q9l. 喘息发作好发季节 1）3~5月 2）6~8月 3）9~11月 4）12~2月 5）换季节 6）常年 7）不定 Q9m. 喘息发作好发时辰 1）睡前 2）午夜 3）清晨 4）午后 5）无规律 Q9n. 喘息发作发病诱因 1）感冒 2）劳累 3）运动 4）情绪变化 5）天气变化/接触冷空气 6）接触花粉 7）接触宠物