执业医师考试讲解-口腔颌面外科学02.docVIP

第二单元　口腔颌面外科麻醉第一节　常用局部麻醉药物 　　局麻药物的种类很多，按其化学结构可分为酯类和酰胺类。国内常用的酯类局麻药物有普鲁卡因、地卡因，酰胺类的有利多卡因、布比卡因等。各种局麻药物的药理性能不同，根据药理学试验，将麻醉强度与毒性均以普鲁卡因等于1作为标准，进行比较。　　一、普鲁卡因　　常用者为其盐酸盐，又名奴佛卡因。麻醉效果良好，价格低廉，毒性和副作用小，是临床应用较广的一种局麻药物。本品的通透性和弥散性差，不易被粘膜吸收，故不适用于表面麻醉，又因其麻醉作用时间较短，常与肾上腺素l：200 000～500 000或苯肾上腺素l：5 000共用，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。　　普鲁卡因是酯类药物，偶能产生过敏反应，可出现皮炎、荨麻疹或声门水肿等过敏反应。亦有不少病员因用普鲁卡因、青霉素而致敏。故对有青霉素过敏史的病员也应警惕使用普鲁卡因。　　二、利多卡因　　又名赛洛卡因，局麻作用较普鲁卡因强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故亦可用作表面麻醉。临床上主要以l%～2%溶液含l：100 000肾上腺素用于口腔手术的阻滞麻醉。利多卡因还有迅速、安全的抗室性心律失常作用，在治疗各种原因的室性心律失常时效果显著，因而对心律失常病员常作为首选的局部麻醉药。本品毒性较普鲁卡因大，用作局麻时，一次最大用量为33～400mg，使用时应分次小量注射。　　三、布比卡因　　作用快慢与利多卡因相仿，而持续时间为利多卡因之2倍，一般可达6小时以上，麻醉强度为利多卡因的3～4倍。常以0.5%的溶液与1：200 000肾上腺素共用，特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也较长。　　四、地卡因　　又名潘托卡因，穿透力强。临床上主要用作表面麻醉。麻醉作用较普鲁卡因强l0～15倍，毒性较普鲁卡因大l0～20倍。由于毒性大，一般不作浸润麻醉，即使用作表面麻醉，亦应注意剂量。　　五、血管收缩剂　　临床应用局麻时常在麻药溶液中加入血管收缩剂，这是由于口腔颌面部血运丰富，对局部麻醉药吸收快。为延缓吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，以及减少术区出血，使术野清晰，在局麻药溶液中加入血管收缩剂是完全必要的。　　临床上常用肾上腺素以l：200 000的浓度加入局麻药溶液中，用作局部浸润麻醉和阻滞麻醉，也有选用血管收缩剂盐酸苯肾上腺素（新福林）和提克他加压素的。由于肾上腺素可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠，如用量过大，或注射时误入血管，可引起心血管功能障碍，也可因血压升高而发生脑溢血，或因心脏过度兴奋引起心律失常，甚至心室纤颤等不良反应，因此临床上应严格限制麻药中的肾上腺素浓度和控制好一次注射量。近年来有关研究认为：微量肾上腺素（1：200 000～400 000）不会引起血压明显变化，对心血管病、糖尿病等病员一般也不会导致不良反应。它可取得良好的镇痛效果，因而是消除病员恐惧和不安的重要措施，并可避免因疼痛引起的血压急剧波动。　　 第二节　常用局部麻醉方法 　　一、表面麻醉　　表面麻醉亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。本法适用于表浅的粘膜下脓肿切开引流，拔除松动的乳牙或恒牙，以及行气管内插管前的粘膜表面麻醉。常用的药物为1%～2%地卡因。　　二、浸润麻醉　　浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。　　（一）口腔颌面部软组织浸润麻醉　　口腔颌面部软组织范围较大的手术，常用0.25%～0.5%普鲁卡因作神经末梢浸润麻醉。　　（二）骨膜上和粘膜下浸润麻醉　　在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉，因为这些部位的牙槽骨骨质比较菲薄，并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔，进入颌骨，麻醉牙神经丛。常用的浸润麻醉方法有：①骨膜上浸润：是将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜外面；②粘膜下浸润；是将麻醉药注射到粘膜下组织，而并不要求到达骨膜。　　三、阻滞麻醉　　阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的该神经分布区域产生麻醉效果。　　（一）上牙槽后神经阻滞麻醉　　又称上颌结节注射法。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、粘膜细上颌结节部的手术。　　口内注射法：一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点，在上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射针与上颌牙的长轴成45°，向上后内方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5ml～2m