支气管肺泡灌洗技术及其临床应用.docVIP

支气管肺泡灌洗技术及其临床应用 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。BAL 不同于以获取大气道来源的样本进行病原学和肿瘤细胞学检查而采用少量液体（10～30 ml）进行的支气管冲洗，也不同于治疗性灌洗，如采用少量液体进行的支气管冲洗，以移出支气管哮喘、支气管扩张等患者气道内的黏稠分泌物采用大量液体（10～30 L）进行的全肺灌洗技术，以治疗肺泡蛋白沉积症。自从20世纪70年代开始应用BAL研究肺脏疾病局部的免疫反应和炎症机制以来，无论是BAL的操作技术，还是支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）的检测手段、检测项目及其应用范围都有了长足的进步。许多国家的医学团体包括我国还先后制定并发表了指南性意见，规范了BAL的技术操作及BALF实验室处理过程，使其结果更加标准可靠，从而进一步促进了BAL 的发展和应用，使其作为研究肺脏疾病的一种检查手段得到了广泛的认可。最新发布的关于结节病和特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）的诊断和治疗的国际性联合声明也将BAL推荐为常规诊断手段。 支气管肺泡灌洗的应用指征 因为相对无创，没有明显的并发症，病人容易耐受，所以BAL 目前已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断、预后的评价以及病理和发病机制的研究。临床上，BAL 检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchyma lung disease, DPLD）或间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）的诊断和鉴别诊断（表15-1）。 表 15-1 支气管肺泡灌洗（BAL）对不同弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的诊断价值 A.BAL（不需要活检）足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性） a. 肺泡蛋白沉积症 b. 卡氏肺孢子虫肺炎 c. 支气管肺癌 d. 嗜酸粒细胞肺炎 B.BAL 结合临床与HRCT 特征足以建立诊断的疾病（高敏感性，高特异性） a. IPF（中性粒细胞±嗜酸粒细胞） b. EAA（淋巴细胞、浆细胞和泡沫样巨噬细胞） c. RB-ILD（烟粒沉着的巨噬细胞） d. BOOP（混合性细胞改变，CD4/CD8↓） e. 淋巴管平滑肌瘤病（肺泡出血） C.BAL±肺活检（BALF 典型者50％，活检通常需要）（中度敏感，高度特异） a. 结节病（淋巴细胞增加和CD4/CD8比值增加） b. 朗汉组织细胞增多症（CD1增加） D.BAL 多数时候不具有诊断价值，需要活检（低敏感性±低特异性） a. Hodgkin病 b. 侵入性曲霉菌病 在 DPLD 的诊断过程中，BAL 结果对于提示或除外某些疾病，缩小鉴别诊断范围确实具有非常重要的意义。这些疾病主要包括结节病，外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis, EAA），闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, BOOP），慢性嗜酸粒细胞肺炎（chronic eosinophilic pneumonia, CEP），特发性肺纤维化，药物性肺损伤，结缔组织疾病（connective tissue disease，CTD）等。如果临床和肺功能异常提示ILD，而胸片正常，这时有必要进行BAL；相反，如果BAL结果正常，则可除外某些活动性ILD。 有时候，通过BAL 也可发现疾病的特征性异常，做出特异性的疾病诊断。这些疾病包括卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia, PCP），巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）肺炎，肺结核，石棉沉着病，肺出血，肺部肿瘤或癌性淋巴管炎，肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis, PAP），肺朗汉组织细胞增多症（pulmonary Langerhans cell histocytosis, PLCH）等。 支气管肺泡灌洗技术 虽然各国关于BAL操作及BALF实验室处理过程和检测方法的指南存在一定的差异，但是原则基本上一致。 1.操作前准备与注意事项操作前准备与麻醉同常规的纤维支气管镜检查。BAL通常是通过纤维支气管镜，在观察气管支气管后，但在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进行，以免因为出血造成灌洗回收液被污染。当BAL是为了评价非感染性ILD时，如果支