李凡成教授分析耳鼻喉医案.docVIP

2010年上半年耳鼻咽喉科教学医案讨论课 答疑 案一、王东曦医案 陈某，20岁，男，汉族，学生。住院日期：1987年5月15日。主诉：左耳听力减退及耳鸣已7日。现病史：1987年5月9日中午突然感到左耳听力下降，未加重视。至当晚，同侧耳出现耳鸣；音调高低不定，持续性，在嘈杂环境中增剧，同时伴有头晕，但无视物旋转感。随后，听力减退逐渐加剧。于5月11日就诊于某省级医院，电测听发现1000Hz以上听力均在90～100dB。诊断为突发性耳聋。给予针药注射，用药不明。由于听力未见恢复，耳鸣增剧，且出现口干，于5月15日住入本院。发病前无自觉感冒及特殊用药史，但有精神紧张及睡眠不佳等。既往史：过去无眩晕及耳流脓史，未用过耳毒性抗菌素，亦无结核、肝炎及痢疾等。平时有血压偏高现象。自幼有两侧上睑下垂。无药物过敏史。家族中，父母兄弟及妹均健在，无特殊病变。病人未婚。平时饮酒少量，不抽烟。舌象：舌质红，苔薄黄。脉象：弦滑。望诊：神志清楚，精神紧张，自动体位，营养中等，皮肤及巩膜未见黄染，头发部分转白，头颅无畸形，双侧上眼睑下垂，四肢活动自如，胸廓对称，腹部平，甲状腺无肿大。闻诊：呼吸平稳，声音洪亮；心律齐，88次/min，无病理性杂音；呼吸音正常，未听及干性或湿性罗音；无肠鸣音；体表无特殊臭味。触诊：肌肤湿润，颈部及腋下未摸及肿大的淋巴结；腹部软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及。鼻喉科检查：两侧外耳道无红肿及压痛，亦无异物及流脓；鼓膜未见充血，光锥存在，未见穿孔；音叉听力检查，左耳气导听力对低音C128存在，对高音C2048重度减退，Rinne试验阳性，右耳正常。自发性眼震检查，阴性。指鼻试验及轮替运动试验，均阴性。鼻中隔偏向左侧，下甲及中甲均不肿大，黏膜呈淡红色，鼻道内无脓涕。咽峡及扁桃体不肿大，口咽后壁滤泡少，鼻咽部无肿物；鼻后孔及两侧咽鼓管隆起无异常。舌根淋巴滤泡增大，会厌无异常，两侧梨状窝无积液，喉腔内，两侧声带色泽正常，运动正常，无小结或肿物。神经系统检查：无病理性反射出现。化验室检查：拟施行血常规，小便常规，肝功能及血脂检查。 中医诊断：左耳耳聋及耳鸣；肝火上扰，气滞血瘀。 西医诊断：左耳突发性耳聋，原因可能为血管病变引起。 治则：清肝泻火，佐行气化瘀。 处方：龙胆泻肝汤加桃红四物汤加减。 龙胆草6g，栀子9g，黄芩9g，柴胡9g，生地黄15g，泽泻9g，桃仁9g，红花6g，川芎6g，赤芍、白芍各15g，丹参20g，当归6g。 每日一剂，水浸15分钟，煎煮30分钟，分3次服。 调护：调情志，慎起居。忌食燥热及辛辣刺激之品。 西药配合治疗： 1．复方丹参注射液2mL．低分子右旋糖酐500mL，静脉滴入，每日1次。 2．维生素Bl100mg，肌注。 二诊(5月16日)：经治疗后，自觉全身情况良好，上午耳鸣减轻。测血压为134／90mmHg。但至下午，耳鸣又增剧。血常规报告：WBC5800，N46％，E1％，L53%。考虑为有外感风邪，即病毒感染现象，加用病毒灵0.1g，口服，每日3次。 三诊(5月18日)：耳鸣及耳聋仍旧，昨日起见出现咽痛。血压为130／88mmHg,有明显外感观象。停用上述中药，改用驱风祛邪治则，方用驱风饮。另外加菸草酸l00mg，口服，每日3次。金银花15g，大青叶10g，马勃l0g，板兰根15g，桔梗10g，甘草3g。每日1剂，煎法同前。 四诊（5月19日）：耳鸣减轻，听力仍旧。血检肝功能正常，冷热试验结果: 30°C：左侧2分10秒，右侧2分；44°C：左侧2分10秒，右侧2分10秒。 五诊(5月22日)：病人感耳鸣减轻，听力依然是，睡眠好，口干减轻。复查血常规，白血球6000，N60％，E3%，L37％。考虑驱风祛邪已有见效，为促进病变组织恢复正常。停用驱风饮，病毒灵、菸草酸等。改用活血化瘀治则。方用麻桂汤。处方：麻黄3g，桂枝3g，黄芪15g　赤芍15g，当归6g，党参10g，麦冬10g，五昧子9g，甘草5g。每日1剂，服法同前。 六诊(5月25日)：病人感听力提高，耳鸣明显减轻，且高音调耳鸣消失，仅为低音调机器声；头晕亦消失。胸部透视，肺部无异常。继续上药治疗。 七诊(6月1日)；病人感耳鸣仅轻度，听力明显提高，电测听示，1000～6000Hz处，各提高50～60dB，8000Hz出现。因听力已基本恢复，于6月3日出院。共住院20日。 参考文献 陈可冀．中医药学临床验案范例新世界出版社1994，397-340 李凡成按：本案系突发性耳聋，至今发病机理尚不十分清楚，内耳微循环障碍是其可能机制之一，加之全身兼有舌红，苔薄黄，脉弦等肝火之象，故采用清肝泻火，行气化瘀之法，用龙胆泻肝汤直折肝火，桃红四物汤活血化瘀而通窍。期间因外感风邪，改治则为驱风散邪，待风邪已祛，再返回治疗耳鸣耳聋，充分体现了中医的辨证施治。 讨论答