梅毒性心血管疾病=笔记.docVIP

梅毒性心血管疾病 轻松课堂 一、概述 定义 梅毒性心血管病（syphilitic cardiovascular disease）是梅毒螺旋体侵入人体后于晚期(第三期)累及心血管系统引起的心血管病变。本病进展缓慢，从初次感染梅毒后～25?年发病，患者年龄多在35～50?岁，男女比例为51。梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤冠状动脉口狭窄和心肌树胶样肿。单纯性梅毒性主动脉炎?是梅毒性心血管病中最常见的表现形式症状。部分病人可感到胸骨后不适或钝痛。鼓音性质的主动脉瓣区第2?心音增强及粗糙的收缩期喷射性杂音但X线检查可发现升主动脉增宽沿胸腔段横膈腹主动脉不增宽，降主动脉呈漏斗状升主动脉的线条状钙化梅毒性主动脉瓣关闭不全?见于晚期梅毒患者，是梅毒性主动脉炎最常见的并发症，20%～30%。中约20%有冠状动脉口狭窄，。心尖搏动点向左下移位，心尖搏动增强或呈抬举性。心界左下扩大，由于升主动脉和主动脉弓增宽，胸骨右缘第2?肋间浊音界增宽。心脏听诊发现较多，如下： 第2?心音仍可呈鼓音性质，但强度减弱。严重病例第2?心音可消失。 胸骨右缘第2?肋间可闻高调响亮、占整个舒张期的递减型杂音沿胸右缘向下传导至心尖和腋线杂音性质呈音乐性或“海鸥鸣”样? ③、胸骨右缘上部及胸骨上窝可闻响亮粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导，在颈部或胸骨上窝扪到收缩期震颤。伴主动脉瓣或左室流出道狭窄，而是高流量血流通过僵硬不规则的主动脉瓣进入扩张增宽的主动脉根部产生涡流所致。 Austin-Flint?杂音：中-重度在心尖部常可听到此杂音。是低调的隆隆样舒张期杂音，较轻局限，不伴无收缩期前增强第1?心音亢进或二尖瓣拍击音。可能是从主动脉反流到左室的血液冲击二尖瓣主瓣，导致了功能性二尖瓣狭窄。中-重度心电图检查：可有电轴左偏和左心室肥厚劳损等改变。X?线检查：心脏向左下后方增大，重度主动脉瓣关闭不全可使心脏呈靴形，升主动脉明显增宽(梅毒性主动脉炎)。 多普勒超声心动图检查：可发现主动脉根部增宽，活动度增大，主动脉环扩大，左室扩大及主动脉瓣反流。逆行性主动脉造影：舒张期造影剂反流入左心室，可根据造影剂反流的程度估计主动脉瓣关闭不全的程度。如造影剂反流至左心室的密度较主动脉明显，即说明为重度关闭不全。 冠状动脉口狭窄?是梅毒性主动脉炎的第二个并发症发生率为20%～26%。多与主动脉瓣关闭不全或动脉瘤同时存在。病变局限在冠状动脉口，极少数情况下向冠状动脉内延伸，但通常不超过cm。由于狭窄缓慢，侧支循环充分，极少发生心肌梗死，即使发生病情亦较轻偶致猝死。冠状动脉造影导管进入冠状动脉口后压力明显衰减，或注入造影剂后倒流回主动脉窦，均提示冠状动脉口狭窄的存在梅毒性主动脉瘤?最不常见的并发症，发生率为5%～10%约50%发生在升主动脉，30%～40%在主动脉弓，15%在胸降主动脉。通常呈囊状，也可形多为单个，多处。 常有鳞片状附壁血栓瘤壁是纤维组织，不易发生主动脉夹层临床表现主要由周围结构压迫及破裂所升主动脉瘤：可以很大而症状相对较少，称为“体征型主动脉瘤”压迫上腔静脉上腔静脉综合征压迫右侧支气管肺不张，反复肺部感染右肺动脉局部闻及收缩期喷射性杂音压迫神经或侵蚀骨质伴搏动感持续性发生破裂，右侧支气管、右侧胸膜腔或心包分别引起咯血、胸膜腔积血与心包也可穿过前胸壁皮肤向外穿破。 ?主动脉弓动脉瘤：动脉瘤即使不大，也易于早期出现症状，称为“症状型主动脉瘤”压迫食管左支气管左侧喉返神经膈神经左侧星状神经节大静脉无名动脉开口处吞咽困难支气管狭窄或肺不张声嘶、呃逆和膈肌瘫痪Horner?综合征腔静脉综合征两侧上肢脉搏和血压不等。破食管、气管与纵隔也可经前胸壁向外穿破。 降主动脉瘤：可十分巨大而无症状，X?线检查时发现。压迫支气管可少数患者在后胸壁搏动性肿块。穿破部位为食管、左侧支气管、左胸膜腔或左肺实质。 腹主动脉瘤：发生率不到5%，主要临床表现为腹部搏动性肿块。梅毒性腹主动脉瘤一般发生在肾动脉上方，破裂时向腹膜后间隙穿破。偶可压迫脊髓神经根，引起剧烈疼痛，出现椎骨萎缩，脊髓压迫征。 主动脉窦动脉瘤：如发生在左、右主动脉窦，可压迫冠状动脉口引起心绞痛。发生在主动脉的后窦无任何症状。最常破入的部位右心室、右心房或肺动脉突心悸、胸闷或胸痛、咳嗽、气喘，左胸出现震颤，随后逐渐出现右心衰竭的表现。胸骨左缘3、4?肋间突然出现类似于先天性动脉导管未闭连续性响亮的机器样杂音，2?亢进舒张压降低，脉压增宽。破入左心房少见，左侧背部听到连续性杂音，并出现左心衰竭的表现。逆行主动脉造影可确诊窦瘤破裂。 X?线检查可发现呈膨胀性搏动线条状的钙化主动脉造影能准确地显示主动脉瘤位置、范围以及分支动脉受累的情超声心动图可发现主动脉根部的主动脉瘤，经食管的超声可发现升主动脉的动脉瘤。放射性核