阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征10-22.pptx

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期管理的专家共识（2014） 麻醉科 刘静 一、概念 OSA： 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea ） 是指患者睡眠时周期性出现部分或完全的上呼吸道梗阻。 部分上呼吸道梗阻导致低通气，所以OSA也被称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome OSAHS） 二、病理生理 该类患者应被列为麻醉的高危患者。 三、OSAHS 发病率 美国 OSAHS的发病率 为5%-25% 我国OSAHS的发病率 为4%，随着老龄化和肥胖化程度的不断提高，发病率会增加。 遗憾的是，约有80%-95%的OSAHS患者在手术前没有被诊断出来。 四、OSAHS的诊断标准 在睡眠过程中，周期性发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天嗜睡。目前多以多导睡眠记录（PSG）的结果作为OSAHS的诊断金标准，尤其是其中的指标：呼吸暂停-低通气指数（AHI） 。 临床诊断： 一般来说当患者睡眠时鼾声大（超过60分贝）、门外可闻及，睡眠时常出现体动、憋醒，并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止，晨起头痛，白天困倦，在安静环境中极易睡着，可能患有高血压，临床便可诊断为OSAHS。打鼾和缺氧为最突出的临床表现。 五、OSAHS患者的术前准备 评估 1. 对OSAHS的严重性和其围术期风险的评估 2. 重要脏器功能评估 3.困难气道的评估 Siyam and Benhamou曾报道：OSAHS病人发生困难管插管的比例为21．9％，正常对照组为2．6％，其困难气管插管的比例是正常对照的8倍。 Kim JA报道OSAHS患者困难气管插管发生的比例为16．7％ Chung F资料分析显示：66％的困难气管插管患者经PSG检查证实合并OSAHS(AHI5／h)。 3.困难气道的评估 从严格意义上讲，对所有OSAHS患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、视频喉镜、纤维喉镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。术前会诊时应做好充分的解释，让患者理解和配合可能要在清醒镇静状态下完成气管内插管。 4. 术前用药 OSAHS患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用。 成人麻醉前用药可考虑静脉注射东莨菪硷0.3mg或长托宁0.5mg即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，可给予小剂量（如咪达唑仑每次静脉注射1mg）且需密切监测SpO2和通气状态。   5. 麻醉监测设备 术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电图的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机以及必要的血液动力学监测仪。 六、OSAHS患者的麻醉 据Esclamado等统计患者因阻塞性睡眠暂停而行手术时其围术期并发症发生率为13％，其中有关呼吸道的并发症占77％，呼吸意外是引起OSASH患者围术期死亡的最常见原因。 急性呼吸道梗阻、严重术后出血和心脑血管意外是OSAHS围手术期的3类严重并发症，可危及患者生命 一监测 1. 呼吸功能   诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2，确保氧合正常。气管插管后须持续监测PETCO2，以确保导管在气管内并通气正常。   2. 循环功能   围术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血，并常规监测无创血压。全身麻醉下施行较复杂手术，应考虑行有创动脉压与中心静脉压监测。必要时可考虑行特殊血流动力学监测如SVV等。 （二）麻醉方法 1. OSAHS患者行非OSAHS相关的矫治术  如可满足手术需求，单纯区域阻滞为首选 区域阻滞复合深度镇静对OSAHS患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉 对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。   2. OSAHS患者行悬雍垂腭咽成形手术（UPPP）   应首选气管内插管全身麻醉。 （三）气管插管技术 OSAHS患者均应考虑存在困难气道 1. 清醒镇静经鼻插管 2. 快速诱导经口插管 3. 快速诱导经鼻插管 无通气困难 （四）麻醉管理 1. 麻醉药物 全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷），静脉麻醉药（丙泊酚）和麻醉性镇痛药（瑞芬太尼），辅助中作用时间的非去极化肌松药维持麻醉。手术结束时，要确保患者及时清醒，各项反射恢复正常。   2.