降阶梯的作用.pptVIP

对产ESBL细菌的抗菌活性 4130株绿脓杆菌的敏感率和耐药率（CHINET 2008） 3525株不动杆菌属的敏感率和耐药率（CHINET 2008） 碳青霉烯类药物：使用量 碳青霉烯类药物：耐药 碳青霉烯类抗生素抗菌活性的发展 碳青霉烯类抗生素的抗菌谱 厌氧菌抗菌活性对比 碳青霉烯类抗生素安全性的发展 各碳青霉烯类药物的肾毒性 小鼠脑室给药诱发痉挛的作用（碳青霉烯类药物之间的比较） 中枢安全性 五种抗生素疗效对比(混合治疗对照MTC,2009) 再来看一看欧洲的情况，这是MYSTIC的研究，关注的是克雷伯菌属的敏感性趋势，可以看到从1997年到2006年间头孢菌素类的，哌拉西林/他唑巴坦，喹诺酮类药物和氨基糖苷类都呈现敏感性下降的趋势，保持体外敏感性最好的就是碳青霉烯类的药物。 我们来看一看碳青霉烯类药物的使用和耐药之间的关系，仍是北美洲的资料，随着ESBL问题越来越严重，碳青霉烯类药物使用是明显增加的 这个研究中还同时关注了1993到2002年期间，不同的碳青霉烯类药物MIC的变化，明显可以看到对于亚胺培南来说，从1993到2002年MIC明显向高偏移，同时美罗培南使用量的增加没有使它的敏感性发生重大的变化。能告诉我们碳青霉烯类药物之间是有一定差别的。 * 接下来会以VAP作为一个例子来解释我理解抗菌药物降阶梯治疗策略。 包括我所在的医院都不能常规得到MIC，自动化仪器给的是一个估测的MIC，当你需要准确的MIC需要临床微生物的方法来告诉我们。这是两个关于MIC对临床结果影响的研究。一个是针对革兰阴性杆菌菌血症的研究，另一个是绿脓杆菌菌血症的研究，药物分别是头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦，研究告诉我们，当菌株对药物MIC分别为8和16，尽管仍然判定成敏感，但是这样的高MIC的病死已经是非常高的。这样的数据实际上越来越多，包括革兰阳性球菌MIC的问题，当细菌的MIC不断攀升的时候，实际上跟临床愈后是直接相关的。 这是2006年美国的一个OPTAMA研究，这是15个中心的ICU来的细菌，包括大肠杆菌，克雷伯菌属和绿脓杆菌，我们可以看到碳青霉烯类药物从药效学指标上评价是最佳的。单独看看绿脓杆菌，仍然可以发现两个碳青霉烯类的药物美罗培南和亚胺培南对绿脓杆菌的不同，也就是美罗培南要好于亚胺培南。这张幻灯片告诉我们的是不同的给药频率和输注时间带来不同的效果。 这是在11年前我们做的最早的大规模的前瞻性研究，来研究抗菌药物的使用正确与否对于病人病死率的影响，总共收入了2000多例病人，微生物学证实的感染有655例，其中有25%的病人没有接受正确的抗菌药物初始治疗。所谓不正确就是指病人初始治疗使用的抗菌药物对后来分离到的微生物没有抗菌活性。结果发现没有接受正确抗菌药物治疗这一组病人的病死率比接受了正确抗菌药物治疗这组病死率高了两倍。 * * 这篇文章继续关注大肠杆菌耐药的问题。上面的这张图，第1至4个柱子，是细菌呈现的耐药性的不同，第1个柱子的细菌是全敏感的，第2个柱子的细菌对某一类抗生素耐药，第3根柱子的细菌对某两类抗生素耐药，第4根柱子的细菌对三类以上的抗生素耐药，随着耐药的增加，病人接受不正确抗菌药物治疗的机率就明显增加。 下面的这张图是对比病死率的情况，随着细菌耐药性的不断增加，病死率也是明显的增加。 谈到碳青霉烯类耐药问题的时候有一点需要指出，对碳青霉烯类耐药，比如产KPC酶，并不是跟先前使用碳青霉烯类相关。这样一个研究告诉我们KPC的产生和前期使用的碳青霉烯类药物的关系并不明确，而更明确的是跟前期使用的喹诺酮类药物和酶抑制剂复合制剂明显相关，包括哌拉西林/他唑巴坦。 这个是几年前我们在美国发表的一篇文章，有300多个ICU呼吸机相关肺炎的病人，来看看初始治疗的方案和临床后果之间的关系。这样一个研究有两个重要的发现：一、升阶梯治疗的时候，病死率是最高的，告诉我们初始治疗非常重要的地位；二、初始使用碳青霉烯类药物的病人进行升阶梯治疗的机会是最少的。 碳青霉烯的分类 * 药物的理化性质、药物疗效都取决于药物的化学结构。从药物的整个演变过程，抗菌活性是这样的:对抗革兰阳性菌而言，第一代药物疗效抗菌活性最强。其次是中间型和新一代的碳青霉烯类。对革兰阴性菌而言，新一代碳青霉烯类的抗菌活性是最强的，比第一代的要强，中间型是在中间的位置。 这是碳青霉烯类抗生素的抗菌谱比较。第一代两个药物的比较，它们的抗菌活性基本是非常接近。新一代的美罗培南和第一代的亚胺培南比较，特别是对于革兰氏阴性菌非常明显，美罗培南显示了更好的抗菌活性。 特别对流感嗜血杆菌需要提出，亚胺培南上市以后，大家都认为碳青霉烯类抗生素对流感嗜血杆菌的疗效是不满意的。还不如三代头孢。其实美罗培南上市以后，我们就发现，它对流感嗜血杆菌的抗菌活性表现非常