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儿科重症肺炎的诊治 -重症肺炎概念 -感染/炎症与免疫 -重症肺炎与SIRS 北京儿童医院 陈贤楠 e-mail:xnchen@263.net C /chenxiannan 小儿肺炎总变化趋势 WHO(2005,3,26)资料：5岁以下儿童死亡首位原因，190万/年 病因/病原体更广泛 发病机制/临床表现更多样 诊断和治疗更复杂 生物进化、环境和医学干预结果，微生物/宿主相互作用变化 社会/政府行为（参与） 肺炎的定位 肺炎是儿科最常见的感染起始部位，也是导致器官损伤最多的靶器官 作为“疾病”术语 金葡肺炎，支原体肺炎，冠状病毒/禽流病毒肺炎（呼吸专业） 作为综合征 婴儿肺炎综合征，毛细支气管肺炎，喘息性肺炎(门诊) 病理生理机制和解剖定位 迁徙或原发的感染灶/并发症(各肺外/全身疾病;各专业) 肺炎是一种综合症 多种病因/多机制（动态变化/重叠/交替） 诊断是一种假设.为病人寻找最佳治疗方法的过程。 肺炎发病机制分析：是否有小气道梗阻（毛细支气管肺炎）；感染免疫或自身免疫机制；先天或后天解剖结构性异常。 Pediatr Crit Care Med2005;6[suppl]:s9~13 肺炎的定义和诊断标准 实用儿科临床杂志 2006，21（16）：1118 目前对肺炎定位的偏移和误区 把肺炎均视为感染性，寻找其单一固定的病原体 是否肺炎？只作”是或不是”,把呼吸道和肺部病变绝对割裂，不作“侵袭性或过敏性”；“气道阻塞性或肺实质限制性”病变区别 “肺炎恐惧”（必须输液;必须住院） 用“婴幼儿重症肺炎，心衰”解释多数危重症(合并肾衰/中毒性脑病/DIC/); 忽略了重症肺炎与全身疾病关系(sepsis/自身免疫病/全身疾病的肺部表现(手足口/先心病/代谢遗传病) 小儿重症肺炎病原体的演变 从单一病原体疾病到综合症： 强致病性：麻疹 腺病毒 金葡 肺炎链球菌 条件致病性微生物：支/衣原体，病毒 RSV/ 军团菌/H2N1/真菌/不明原因 病原体混合性(8~40%):小于1岁占37.6%病毒+细菌；年长儿为细菌+非典型微生物 交替性、反复性 趋势：条件致病微生物增加，百日咳/麻疹/ 20～60%无法病原学确诊 儿科肺炎分型注意点 支气管肺炎： 间质性支气管肺炎/一般支气管肺炎 毛细支气管(肺)炎属于肺炎范畴 典型和非典型肺炎（不明原因肺炎） 社区获得性/院内获得性 注： 成人典型肺炎：社区获得细菌性肺炎 非典型肺炎：病毒/支、衣原体/真菌/军团菌 肺炎样疾病：感染性/非感染性肺炎 婴儿肺炎综合征 6m,间质性改变，需给氧或机械通气，由多种病原体或混合性的致病因素(不同于年长儿)引起。 4m,下呼吸道感染发生率5%；1/3系混合性；病毒(RSV/CMV)、支/衣原体60% 临床：无热92%;细罗音(Crackles)75%；咳嗽50%;低氧血症50%；喘息(wheezing)30%; 梗阻性呼吸障碍(apnea)10% Pediatric Critical Care 2ed;p1072 婴儿肺炎表现的趋势性变化 社区获得性肺炎(CAP)多见; 单纯病毒性多见，随年龄增长而下降 RSV、腺病毒、流感病毒和副流感病毒 但是存在多种型变异 早产儿低体重儿；NICU治疗后恢复儿；用氧，激素，呼吸支持等小婴儿 国内小婴儿肺炎综合征 1. ①0～6个月； ②无热性肺炎(或低热)； ③全呼吸道肺炎(常起病于感冒，鼻堵流涕咳嗽有痰嗓子咕噜)；④病程迁延、反复； ⑤ 常伴腹泻。 注意：此处的小婴儿肺炎综合征，不包括毛细支气管肺炎和喘息性肺炎(多由呼吸道合胞病毒) 发病机制：多样性 ①感染：社区家庭内起病。常混合性包括：RSV或巨细胞包涵体病毒、衣原体、支原体和条件致病菌 ②过敏: A.来自空气，加湿器咳嗽、空气清净剂、消毒剂吸入性呼吸道炎等家具、玩具、地毯、宠物或香烟烟雾等。如室内电器和化学剂使用不当和过度使用，巴氏消毒液来苏儿消毒液 国内小婴儿肺炎综合征 2. B.辅食过敏。奶粉、母乳或混合喂养儿,辅食可同时或先后、交替出现消化道过敏症状：腹泻、呕吐、吃奶睡眠中翻转不安、易激惹。重者可以不吃奶或吃奶时打挺，大便血丝便或血块痢疾样便 感染/过敏互为因果,是一个系统、一个综合征 ③先天性或生长发育过程中的解剖生理功能不全性的问题： 鼻咽部结构异常