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护理风险防范 记 录 本 2010年上半年护理风险防范措施总结与持续改进 时间：2010年6月30日 地点：护办室 主持人：王蕊菊护士长 参加人员：全体护士 上半年护理风险防范措施执行情况总结： 上半年在预防烫伤、摔伤、坠床、压疮、用药错误、治疗反应、安全使用约束带等工作中做的较好，但有个别护士对于护理风险防范措施的预防意识不强，在护患沟通中不能正确沟通造成一起护患矛盾。 不良事件： 交接班不认真，患者局部因住院前摔伤本有淤青，当班护士沟通不顺畅，造成患者家属认为是约束带造成的淤青发生护患矛盾。 事件经过： 患者郭金钟，男，81岁，因“摔伤后左侧股粗隆间骨折”入我院、我科，左上肢及全身大面积淤青，2010年3月2日由于患者有不自主拔胃管的动作，不合作，为了确保安全夜班护士李娜对患者进行了保护性约束，早晨8点护士杨彦琴交接班未观察肢体局部淤青情况，下午四点一位首次探视的患者家属探视时发现摔伤左上肢淤青，怀疑为约束带过紧造成，逐对此举表示异议，护士杨彦琴没有正确履行告知义务，造成护患矛盾。之后，经过护士长主动沟通，以及联系其他知情家属，核实情况，并对当班护士沟通中发生的误解表示道歉，患者家属表示理解，也对自己的不良态度表示歉意。 讨论分析: 事件最后虽圆满解决，但仍暴露出如下问题：护士交接班不仔细，未交清以及发现肢体淤青情况。与患者沟通不畅，造成患者有异议，加强护患沟通。患者肢体本身有淤青，虽然约束带松紧适宜，但容易引起患者误解，为了避免类似情况，应充分履行告知义务，并客观评估约束带的使用部位的皮肤情况。对约束带的病人加强观察，定时放松，并在条件允许的情况下，预先告知家属，严格掌握适应症。因做到心中有数，做好解释工作。 安全质量分析持续改进： ①对当事人提出批评，要求认真执行交接班制度，加强护患沟通，避免矛盾发生。 ②对患者家属道歉，并进行诚恳沟通 ③要求全科护士应充分履行告知义务，并客观评估约束带的使用部位的皮肤情况，对约束带的病人加强观察，定时放松。 ④要求全科护士引以为戒，认真执行各项告知程序。 2010年下半年护理风险防范措施总结与持续改进 时间：2010年12月31日 地点：护办室 主持人：封德梅护士长 参加人员：全体护士 下半年护理风险防范措施执行情况总结： 下半年在预防烫伤、摔伤、坠床、压疮、用药错误、治疗反应、安全使用约束带等工作中做的不尽人意，共发生医嘱核对问题1件、意外拔管事件1件、因导尿至尿道损伤1件、输液泵故障未及时发现1件。 不良事件： ①查对不仔细，临床班及时发现错误，并纠正，未给患者用错药； ②对患者病情估计不足，未及时做好防范造成鼻肠管意外拔出； ③护士操作失误，造成尿道损伤； ④输液泵故障为发现，致使药物泵入不准确。 事件经过： ①患者阴四辈，男，80岁，呼衰，脑梗塞，2010年6月10日临床班护士魏代美在执行医嘱时发现输液单有自相矛盾的地方，经核对时发现主班护士曾燕在进行查对时，未仔细查对患者姓名，将病人李岚萍的药物、错写在阴四辈治疗单上，护士魏代美执行医嘱时进行查对，及时发现错误，及时纠正，未给患者用错药。 ②患者袁素华，女，82岁，结核性脑膜炎，2010年7月10日护士张春环应患者突然烦躁，未及时约束，造成患者意外拔除鼻肠管。 ③患者阴四辈，男，80岁，呼衰，脑梗塞，2010年7月21日护士陈文娟技术失误，尿管未到位即向双腔尿管的水囊中打水，造成尿道损伤。之后在介入下行尿管置入术，膀胱冲洗等。 ④2010年9月13日护士曾燕、陈文娟未及时发现输液泵故障，致使药物泵入不准确。 讨论分析: ①查对应认真仔细，不可急躁，执行者也必须严格执行查对制度，严防差错事故的发生。 ②新护士对于烦躁患者护理经验不足。未做好充分评估。 ③动手能力差，操作技术不过关，理论与联系实际差，照本宣科地按照“见尿再进两公分”，未充分考虑双腔导尿管的结构，导尿结束后为仔细检查导管在位情况。 ④特殊药物交接班时未引起足够重视，不能过分依赖仪器，使用各种仪器时，需严密观察仪器运行情况，及时发现仪器故障。 安全质量分析持续改进： ①对当事人提出批评，并进行相应罚款，要求引起重视。并对及时堵漏的护士给予奖励，以鼓励全科护士要做到严格查对制度，积极堵漏，谨防差错事故。 ②对当事人给予考核，希全科引以为戒，加强医护沟通，充分了解病情，必要时给予镇静及及时约束，尽量避免意外拔管的发生。 ③对当班护士提出严肃批评，给予考核，加强年轻护士理论与临床实践相结合的能力，组长及上级护师做好指导及带教工作。所有介入性操作必须两人以上操作，其中一人为组长或上级护师。 ④加强全科护士的专科技术培训，重视操作规范，严格执行仪器管理规章制度，特殊药物及限速药物开始执行交接班“双签名”。 2011年上半年护理风险防范措施总结与持续改