心内科猝死病例讨论.ppt

心内一科病例讨论 ——冠心病猝死问题解析 病情介绍 患者周显新，女，77岁。主因“胸闷痛反复发作10年，加重伴喘息不能平卧半年。”于2016年9月27日入院 。 诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳力型心绞痛 心律失常 心功能Ⅲ级(NYHA分级) 高血压病3级(极高危) 2型糖尿病 慢性胃炎 患者缘于10年前劳累后开始出现胸闷、胸痛及左肩背放散痛，伴心慌、气短、乏力、出汗，经含服“速效救心丸5粒”后约10分钟症状缓解，于当地医院就诊，诊断为“冠心病”平素口服“拜阿司匹林、欣康、他汀、拜新同”等药物，症状时有发作。半年前患者活动后胸闷痛较前加重，伴左肩背放散痛，心慌、气短、乏力、出汗，夜间憋醒，坐位减轻，于“唐山市商业医院”就诊，诊断为“冠心病、心功能不全”予对症治疗好转后出院，此后症状仍有反复发作，患者今为进一步治疗于我院就诊，门诊以“冠心病、高血压病、糖尿病”收入院。　　 现症：患者神志清，精神欠佳，发育正常，慢性病面容，体型偏瘦，自主体位，诉胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，双下肢轻度水肿，纳少，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉代。测T 36℃　P 69次/分　R 20次/分　BP 127/98mmHg。 阳性体征 心电图：窦性心律，室性早搏，ST-T改变。 血常规检验报告：血红蛋白104.00g/L↓。生化检验报告：葡萄糖6.26mmol/L↑，尿素氮8.68mmol/L↑。 BNP8015pg/ml。 患者查胸片提示：1、两肺间质性改变。2、右下肺野外带小点状密度增高影，考虑硬结灶。3、心影增大，请结合临床。4、主动脉退变。5、两侧胸膜粘连。 动态心电图提示：窦性心律，频发室性早搏，短阵室速，室早二联律、三联律。 心脏超声：LA40.9mm，LV68.6mm，LVEF49.2%，左心增大，二尖瓣、三尖瓣返流（轻度）。左心功能减低。腹部超声：1、胆囊壁增厚。2、肝静脉稍宽。 头颅CT：1、两侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞。2、脑萎缩。3、右侧上颌窦炎。 肺CT：1、右肺下叶点状钙化。2、主动脉壁及冠状动脉壁钙化。3、心影增大，两侧胸膜粘连。 病情变化： 于9月29日动态心电图提示：最快80次/分,最慢心率61次/分,平均心率83次/分,总心率120578个,室性早搏43403个,窦性心律，频繁室性早搏，短阵室速，室性早搏二联律、室性早搏三联律，时有ST-T改变。随时有心脏骤停、猝死风险，并向患者家属交待病情。 患者自入院后精神欠佳，神志清，胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，双下肢轻度水肿，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，二便调，体重较前减轻。查体：BP：120/52mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：68次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿。 10月5日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，二便可。查体：BP：131/90mmHg，心率：70次/分，律不齐，可闻及早搏，双下肢轻度水肿。医师查房后：考虑患者心力衰竭，将利尿剂加量，以加强利尿效果，并予呋塞米20mg肌注，以利尿、减轻心脏负荷。同时予氯化钾缓释片口服，以预防低钾血症。考虑患者时有心绞痛发作，予速效救心丸口服，以宽胸理气，活血化瘀。 10月9日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌间断发作，喘息发作较前减少，双下肢水肿较前减轻，剑突下不适减轻，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，小便可，大便已行。查体：BP114/63mmHg，心率：81次/分，律不齐，可闻及早搏，双下肢水肿减轻。生化检验报告：钾离子4.32mmol/L。免疫检验报告：B型钠尿肽前体12839.00pg/ml↑。考虑患者为舒张性心力衰竭，予左西孟旦泵入，以强心、改善心功能。遵医嘱停二级护理，改为一级护理，心电、血氧监测。 10月10日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌偶有发作，无明显喘息，左西孟旦顺利泵完，无不良反应，遵医嘱停一级护理，持续心电、血氧监测，开二级护理。 当日病情 10月11日，患者神志清，精神可，诉胸闷、气短、心慌间断发作，无喘息，纳可，夜寐较前改善，二便调。长期液体与11:30顺利输完，无不良反应。家属外出买饭。于11:38责任护士巡视病房时发现房门反锁，开门后发现患者侧卧于地上，立即查看患者，患者意识丧失、呼之不应，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉未触及搏动，小便失禁，随即予胸外按压，呼叫医生看病人，立即予电除颤及阿托品、肾上腺素、多巴胺静推以维持血压、心率。测血糖